新版病案首页与医疗质量指标的解读.pdf

二级医院病案首页相关指标解读内容概要1背景简介2指标解读应对建议23背景简介国家发布二级公立医院绩效考核系列文件国家卫生健康委国卫办医发〔2019〕23号（2019年11月29日）《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》国家卫生健康委国卫办医发函【2020】438号（2020年6月5日）《关于采集二级和三级公立医院2019年绩效考核数据有关工作的通知》医疗质量•1.功能定位•2.质量安全•3.合理用药•4.医疗服务运营效率•5.收支结构•6.费用控制持续发展•7.人员结构•8.学科建设满意率评价•9.患者满意度•10.医务人员满意度二级公立医院绩效考核指标体系一级指标（4个）三级指标（28个）二级指标（10个）共28个定量指标，其中：国家监测指标21个一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/31.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高↑2.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高↑3.出院患者三级手术占比▲定量病案首页逐步提高↑质量安全2/24.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低↓5.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低↓医疗服务1/313.平均住院日▲定量病案首页监测比较持续发展学科建设1/226.专科能力建设▲定量病案首页监测比较从住院病案首页数据中提取7项国家监测指标（33.33%，7/21）《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》正确理解掌握指标的重要文件操作手册1.指标名称2.指标属性3.计量单位4.指标定义5.计算方法6.指标说明7.指标意义8.指标导向9.数据来源10.指标解释指标解读一级指标二级指标三级指标配套指标提取的相关标准医疗质量功能定位3/31.出院患者手术占比▲《手术操作分类代码国家临床版3.0》--手术+介入治疗2.出院患者微创手术占比▲《微创手术目录》3.出院患者三级手术占比▲《三级手术目录》质量安全2/24.手术患者并发症发生率▲《手术并发症目录》5.低风险组病例死亡率▲DRG分组医疗服务1/313.平均住院日▲持续发展学科建设1/226.专科能力建设▲住院病案首页数据提取的7项国家监测指标综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态指标概况一、出院患者手术占比（1）【指标定义】：考核年度出院患者手术人数占同期出院患者人数的比例【指标意义】：1.落实国家要求，履行二级医院职责和任务《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33 号）《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020 年）的通知》（国卫医发〔2018〕37 号）2.反映医院综合诊疗技术能力（规模、人员、设备、设施等）、资源配备及管理情况3.反映二级医院整体技术能力和水平。

医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。

序号质量与安全管理指标目标监管部门1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室2 门诊与出院诊断符合率≥90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%4 手术前后诊断符合率≥95%5 病床使用率85～93% 6住院三日确诊率≥90% 7病床周转次数≥19次/年≥1.6次/月8 治愈好转率≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19临床路径入组率≥50%质控科20 手术安全核查率100%21 非计划再次手术台次统计指标22 门诊病历书写合格率≥90%23 甲级病案率（无丙级病历）≥90%24 急诊留观时间≤48小时统计数据25 核心制度落实率--医疗100%26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90%27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天32 检验报告合格率100%33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%34 POCT项目比对达100%35 输血前检测率100%36 输血申请单审核率100%37 大量用血报批审核率100%38 诊断（常规及快速）准确率≥95%39 常规切片优良率≥90%40 CT、MRI检查阳性率≥70%41 常规X线检查阳性率≥70%42 各种辅助检查报告单合格率≥95%43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟44 甲片率＞40%45 废片率＜2%46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科47 门诊患者抗菌药物使用率≤20% 48 急诊患者抗菌药物使用率≤40% 49 住院患者抗菌药物使用率≤60% 50 门诊处方合格率≥95% 51 住院医嘱合格率≥95% 52 不良事件上报例数-医疗统计指标53 病危患者访视率（医疗）100% 54 分级护理合格率≥90% 护理部55 基础护理合格率≥90% 56 危重患者护理合格率≥90% 57 急救设备完好率100% 58 消毒灭菌合格率100% 59 护理文书合格率≥90%60 医嘱正确执行率100% 61 病人腕带佩戴率100% 62 优质护理服务病房覆盖率100% 63 核心制度落实率--护理100%64 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90% 65 住院患者投诉率≤1% 66 严重差错发生率≤0.5/百床67 跌倒、坠床、压疮发生率统计指标68 管道滑脱率统计指标69 不良事件上报例数-护理统计指标70 病危患者访视率（护理）100% 71 医院感染发生率≤10%院感科72 院内感染漏报率≤10% 73清洁手术切口感染率≤1.5%院感科74 医院感染病例微生物送检率＞50%75 手卫生依从性≥90%76 医务人员洗手正确率≥95%77 环境卫生学监测合格率≥95%78 呼吸机相关肺炎例数统计指标79 中心静脉置管血液感染例数统计指标80 留置导尿管相关感染例数统计指标81 手术部位感染例数统计指标82 细菌耐药性监测统计指标83 不良事件上报例数-院感统计指标84 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%86 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50%87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80%88 临床对医技满意度≥90%行风办89 住院患者满意度（医疗、护理）≥90%90 出院患者随访率（医疗、护理）≥80%91 法定传染病报告率≥100% 保健科。

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

门诊病历首页数据质量管理与控制指标
简介
本文档旨在介绍门诊病历首页数据质量管理与控制指标，以保证医疗机构在记录和管理门诊病历数据时达到高质量的标准。

目标
- 提高门诊病历首页数据的准确性和完整性
- 保护患者隐私和信息安全
- 优化门诊病历数据的存储和访问效率
控制指标
1. 门诊病历首页数据准确性
- 所有患者基本信息应正确无误地记录在门诊病历首页中，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

- 诊断名称和编号应根据相关国家或地区的标准规范进行编码，确保准确性和一致性。

- 医生填写的医学术语和病历描述应明确、准确，并符合专业
标准。

2. 门诊病历首页数据完整性
- 门诊病历首页应包含完整的就诊时间、主诉、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

- 医生需填写必要的检查结果和医嘱信息，以确保诊疗过程完
整记录。

3. 门诊病历首页数据隐私保护
- 医疗机构应制定严格的数据隐私保护政策和措施，确保门诊
病历首页数据仅限授权人员访问和使用。

- 对于涉及患者隐私的敏感信息，如身份证号、家庭住址等，
应采取加密措施进行安全存储和传输。

4. 门诊病历首页数据存储和访问效率
- 医疗机构应使用可靠的电子健康记录系统，确保门诊病历首页数据的快速存储和检索。

- 数据存储结构应合理设计，以提高数据访问效率和操作便利性。

结论
门诊病历首页数据质量的管理与控制指标对于提高医疗机构的工作效率、改善患者体验和保护患者隐私具有重要意义。

医疗机构应制定相应的规范和流程，确保门诊病历首页数据达到高质量的要求。