CTO导丝张力的合理控制冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）介入治疗中比较考究器械操作的两部分，一是指引导管选择和操作；其次为专用导丝的操作，尤其后者在操作层面更是重中之重。
近年来，随着对CTO病变病理结构的深入理解和专用导丝的不断更新，对CTO导丝的操作提出了更高要求。
下文从操纵导丝张力和导丝层面阐述如何因地制宜的合理控制导丝。
导丝的种类越来越多，但究其操作其实就是四个动作：顺时针旋转、逆时针旋转、前送和回撤。
旋转动作可以通过扭控器精确控制导丝头端的旋转幅度，但是导丝前送力量的控制很难有个量化标准，而且导丝回撤也不仅仅是局限在“路”走错，撤回重走这一用途。
因此施加合理前送力量和适时回撤成为一个较为抽象、有点玄虚的操作动作，也是影响导丝通过病变成功率的重要因素。
本质上讲，导丝的前送和回撤就是对导丝张力的调整。
导丝操作中保持一个合适的张力非常重要，导丝头端可以依据术者施加的力度和病变产生相应的接触关系，从而发挥出旋转操作的掘进作用。
举一个相似例子，导丝操作好比在木头上拧螺丝。
要想高效拧进螺丝，必须顶和旋转动作二者有机结合——单纯“顶”事倍功半，只“转”是空费力。
但如何合理施加和调整导丝张力并非在操作中一成不变，而是要随机应变。
学会合理调整导丝张力前，需要了解常规三种张力。
由轻及重，第一种施加前送力度最低，称之为“触”，以碰触到病变为准；第二种施加力度稍大，以“咬”住病变为目标，称之为“粘”或“咬”；第三种施加力度更大，以牺牲导丝一定方向控制为代价，将导丝刺入病变，称之为“顶”。
还有一种，不同于前三种，盲目大力硬“怼”，这种无目的操作很容易造成操作的失败，甚至发生严重并发症。
这三种张力变化好比三种追女孩子方法。
如果男女一见顺眼，心有灵犀，那就不需要过多的表达就成功，此情况等同于张力中的“触”；如果有好感但还需要进一步交流加深了解，就要多付出点，但又不需要丢掉自己的风度，此种等同于“粘”；最惨的是女方对你没意思，这时候追求起来就费力了，需要死缠烂打，必要还得牺牲掉点面子，此种等同于“顶”。
慢性闭塞病变导丝的选择慢性闭塞病变导丝•头端硬度–从软到硬逐步提高•支撑力& 推送性•头端的触觉反馈•扭控性•头端塑形保持能力CTO最初源于斑块破裂伴随血栓形成导致的急性事件。
急性血栓和富含脂质的胆固醇成分逐渐被胶原或钙质取代血栓性闭塞需要至少3个月完全机化急性闭塞: 24 hours亚急性闭塞: 1-30 days近期闭塞: 1-3 months慢性闭塞: > 3 months1. Stone GW, Reifart NJ, Moussa I, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005;112:2364-72.2. Di Mario C, Werner GS, Sianos G, et al. European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention2007;3:30-43.CTO治疗的成败因素 冠脉病变因素：影像特征冠脉解剖因素：先天起源异常增加介入治疗难度临床因素：高龄、合并糖尿病、多支血管病变、心功能不全（EF低）、肾功能不全、全身动脉硬化症长闭塞段病变10mm≥20mm长闭塞段病变闭塞段很长支架内闭塞：特别是长段支架内闭塞行距离长、难度大闭塞段无残端、伴有分支有残端无残端无残端的齐头闭塞导丝无路可寻闭塞段有分支首次PCI 失败，再次PCI 困难再次PCI时RCA中段遗留前次PCI所致明显夹层闭塞段严重钙化钙化轻钙化重闭塞段严重钙化闭塞段严重钙化闭塞段扭曲、成角重度扭曲闭塞段扭曲、成角闭塞段扭曲、成角闭塞段桥侧支形成：提示闭塞时间较长闭塞段桥侧支形成Array闭塞段近端形成桥侧枝循环，提示闭塞时间较长，导丝寻找真腔困难，易出并发症侧支循环建立不良：导丝寻找真腔困难闭塞段齐头+边支+侧支循环建立不良增加PCI 难度闭塞段合并夹层：导丝容易进入假腔使夹层扩展冠脉起源异常增加治疗难度起源异常+支架内闭塞难度更大CTO 导丝发展史199519982001200320072009HT PILOT首个治疗复杂病变的聚合物护套导丝系列0.014”ASAHIFielder XT锥形头端导丝0.009”HT PROGRESS锥形头端聚合物护套导丝,引入穿透力概念0.012”~0.009”Conquest Pro锥形头端+亲水涂层0.009”HT CROSS-IT锥形头端+亲水涂层0.0105”Conquest锥形头端导丝0.009”Miracle Wire 直头CTO导丝0.014”CTO导丝的分类直头导丝锥形导丝Coil导丝超滑导丝Coil近端涂层Miracle系列Pilot系列CROSS IT系列Progress系列Regatta HS Fielder FC Conquest Fielder XTCrosswire NT Conquest Pro 9Conquest Pro12Shinobi Conquest Pro8-20Crosswire超滑镍钛合金导丝，尖端硬度4.2g，穿透力为28kg/in2Crosswire NT也是超滑镍钛合金导丝，导丝尖端有金丝缠绕，尖端2硬度为7.5g,穿透力明显提升至50kg/inMiracle系列Miracle系列2）尖端硬度（g）穿透力（kg/inMiracle3g20Miracle4.5g30Miracle6g40Miracle12g80穿透力=尖端硬度/尖端面积REGATTA HS：微嵴技术微嵴设计的优势远端扁平核芯使头端柔软，具良好的可塑性并提供优异的扭矩控制渐进梁传导最小化头端脱垂增强导丝的操控性，提供良好的尖端反馈带微嵴的一体化核芯设计REGATTA HS ：楔形头端技术传统导丝头端WEDGE 楔形头端楔形头端的优势:利用其锋利的“斧”刃“劈”开近端纤维帽贯穿闭塞段REGATTA HS ：楔形头端设计0.014”0.005”尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）REGATTA HS-3g42.9REGATTA HS-4.5g 64.3REGATTA HS-6g 85.7REGATTA HS-9g 128.6REGATTA HS-12g171.4穿透力=尖端硬度/尖端面积Pilot系列：聚合物护套导丝3 cm 显影区单个标记物流线形核芯锥体设计在优化扭控性的同时提供额外的支撑力聚合物护套和亲水涂层使导丝更易于在病变中穿行HI-TORQUE PILOT 50、150 & 200Pilot 系列：聚合物护套导丝0510克PILOT 200PILOT 150PILOT 50头端支持力比较(10mm)尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）Pilot50-2g 13.3Pilot150-4g 26.7Pilot200-6g40穿透力=尖端硬度/尖端面积Fielder 系列Shinobi0.007” Corewire Support0.010” Corewire SupportSHINOBI SHINOBI Plus黑色的PTFE 袖套延伸至远端头部0.014”TIP 14.4gTIP 14.4g尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）SHINOBI14.496CTO 导丝的特性CROSS IT 系列HT CROSS-IT 100XT, 200XT & 300XT9 cm 中段弹簧圈3 cm 显影区0.0105”0.0105”HT CROSS-IT 400XT3 cm 显影区CROSS IT系列CROSS IT系列尖端硬度（g）穿透力（kg/in2）100XT 1.719.5200XT 4.754300XT 6.271.3400XT8.7100穿透力=尖端硬度/尖端面积Conquest 系列：Conquest 尖端外径0.009”Conquest Conquest 12Conquest 系列：Conquest Pro200 (Pt Coil length)亲水涂层降低阻力增加了通过性Conquest ProConquest Pro 12TIP 9g 0.009”TIP 12g 0.009”Conquest系列：17cm显影区Conquest Pro8-20亲水涂层0.008”TIP 20gConquest系列尖端硬度（g）穿透力（kg/in2）Conquest9150Conquest 1212200Conquest Pro9150Conquest Pro1212200Conquest Pro8-2020400穿透力=尖端硬度/尖端面积GAIATotal Length 1900mmSLIP COAT® Coating Length 400mmCoil Length 150mm0.014inchPTFE coatingGaia First ：0.010inch Gaia Second ：0.011inch*SLIP-COAT® is a trademark of Angiotech BioCoatings Corp. in the U.S. and/or othercountries.Line-up options allow the operator to choose the appropriate wire for a variety of situationsGaia First Diameter ：0.010-0.014”Tip load ：1.7gf Gaia SecondDiameter ：0.011-0.014”Tip load：3.5gfLong hydrophilic coating provides smooth manipulation when used in conjuction with a support catheter such as Corsair9g9g12g导引钢丝100克负荷导引钢丝（与计量器相连接）导引钢丝水下移5mm树脂指引导管导引钢丝头端直径0.4mm，长度200mm旋转角度（°）头端反应（°）理想反应曲线钙化严重的CTO闭塞时间较长的CTO 中、长段CTO不扭曲的CTO擅长穿透Progress 系列：Progress40/80/120聚合物护套覆盖亲水涂层3cm 显影区0.012”TIP 4g5mm 裸露头端Progress 系列尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）Progress40 4.848Progress808.989Progress12013.9139穿透力=尖端硬度/尖端面积Progress 系列：Progress140T/200T聚合物护套+亲水涂层3cm 显影区5mm 裸露头端提供触觉反馈140T 0.0105”200T 0.009”Progress 系列尖端硬度（g ）穿透力（kg/in 2）140T 12.5138.9200T13216.7穿透力=尖端硬度/尖端面积不同导丝在CTO中的作用穿或劈钻不同导丝在CTO中的作用钻穿滑不同导丝在CTO中的作用刺钻。
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
厂家型号COREpilot 50Stainless steelABTpilot200Stainless steelmiraclemro3Tru torq SSmiraclemro6Tru torq SSfielder Tru torq SSfielder XT Tru torq SSfielder FC Tru torq SSConquest ProASAHIsion SUS316不锈钢sion blue SUS316不锈钢微导管材料tornus金属（8钢丝编织）corsair金属（2/8钢丝编织）TERUMO Finecross不锈钢编制辫状结构Finecross微导管是目前外径最细的微导管，拥有通过侧支循环血管和闭塞病变的优异限详细说明Tornus导管的特点是外表呈螺旋状，头端部分逐渐变细，使其具有良好的操控性和扭矩Corsair微导管的优点是导丝支撑力强，通过扭曲、细小及闭塞病变能力优秀。
它的头较大，在6Fr指引导管稍受限。
Cover Coating头端硬度（g）full polymer亲水涂层 1.5gfull polymer亲水涂层 4.1gNone疏水涂层 3.9gNone疏水涂层8.8gfull polymer亲水涂层 3.7gfull polymer亲水涂层 1.2gfull polymer亲水涂层 1.6g除tip之外部分亲水9g亲水涂层0.7g亲水涂层0.5g类型结构头端2.1/2.6F八束不锈钢导丝尖端1mm钝形（铂金）1.2F-2.5F 2根0.12mm的粗钢和8根0.07mm的细钢丝缠绕编织锥形头端5mm尼龙聚四氟乙烯涂亲水涂层径最细的微导管，拥有通过侧支循环血管和闭塞病变的优异能力，是比较理想的正向或逆向CTO介入首选微导管，尤其在逆向介丝支撑力强，通过扭曲、细小及闭塞病变能力优秀。
它的头段特别设计，不需要球囊对微通道预扩张，而且具有通过迂曲微通。
螺旋状，头端部分逐渐变细，使其具有良好的操控性和扭矩力，通过螺旋效应可沿导丝旋转穿透坚硬致密的病变。
