xxxxx医院
住 院 病 历 首 页
姓名 住院号：
入院记录
姓 名: 性 别:女
年 龄: 岁 民 族:汉族
婚姻状况:已婚 出 生 地:
职 业:农民 入院时间:
病史陈述者:患者本人及家属 记录时间:
发病气节: 惊蛰
主 诉：右尺骨骨折术后8月，要求取出内固定物。
现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。否认有输血史。否认有药物、食物过敏史及中毒史。既往有右前臂外伤史及手术史8月。
个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。
婚育史：未婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。
语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。
舌象：舌质淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
体 格 检 查
T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分
住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息
1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。
3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。必须正确填写。
全文如下：
住院病历说明（转载部卫医发［2001」286号文）
（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写“一”。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
鹿 邑 县 慢 性 病 医 院
医疗付费方式：□ 中西医结合住院病案首页
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地 省（区、市） 市 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编
户口地址 省（区、市） 市 县 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名： 关系 地址 电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
病历首页填写要求
（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。
（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。
（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。
（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。
（7）疾病名称应写全称。
（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。
（9）出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。
（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
（11）血型未检者写“未检”。
（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。
住院病案首页填写说明
一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险 5.自费医疗 6.其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
六、户口地址：按户口所在地填写。
七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
