住院病历首页

住 院 病 历 首 页

医疗付款方式: 第 次住院 病房号:

姓名: 性别 男 女 出生: 年: 月: 日 年龄: 婚姻 1未 2己 3离 4丧

职业: 出生地: 省(市) 市 县 民族: 国籍: 身份证号:

工作单位及地址: 电话: 邮政编码:

户口地址:

联系人姓名: 关系: 地址: 电话:

入院日期: 年: 月: 日 : 时 入院科别: 病室: 转科科别

出院日期: 年: 月: 日: 时 入院科别: 病室: 转科科别

门(急)诊诊断: 入院时情况: 1危 2急 3一般

入院诊断:类风湿关节炎 入院后确诊日期: 年: 月: 日

出院诊断 出院情况

治愈 好转 末愈 死亡 其它

主要诊断:

其它诊断:

住院感染名称:

病理诊断:

拐伤.中毒的外部因素:

药物过敏 hbaAg口 HCV-Ab口 HIV-Ab口 0未做 1阴性 2阳性

X X 医 院

住 院 病 案 首 页

医疗付费方式：□

健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍

（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克

出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族

身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编

户口地址 省（区、市） 市 县 邮编

工作单位及地址 单位电话 邮编

联系人姓名 关系 地址 电话

入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他

xxxxx医院

住 院 病 历 首 页

姓名 住院号：

入院记录

姓 名: 性 别:女

年 龄: 岁 民 族:汉族

婚姻状况:已婚 出 生 地:

职 业:农民 入院时间:

病史陈述者:患者本人及家属 记录时间:

发病气节: 惊蛰

主 诉：右尺骨骨折术后8月，要求取出内固定物。

现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。否认有输血史。否认有药物、食物过敏史及中毒史。既往有右前臂外伤史及手术史8月。

个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。

婚育史：未婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。

中医望、闻、切诊：

神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。

语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。

舌象：舌质淡红，苔薄白。

脉象：脉弦。

体 格 检 查

T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分

1 / 7

住院病历

姓名程坤生职业退休

性别男工作单位xxxx电子公司

年龄72岁病史叙述者患者本人可靠

婚姻已婚住址南京市栖霞区蓝天家园2-15-203籍贯江苏省南京市入院日期2011-12-09，09:00民族汉族记录日期2011-12-09，14:00主诉:

左上腹痛十余天

现病史：

患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无腹胀、便秘，一直未予重视。五天前在外院行上腹部ＣＴ检查提示“胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移”，两天前于我院门诊做胃镜检查示“胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜”，今由门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住院进一步诊治。病程中患者无发热、咳嗽，无气急、胸闷，无尿痛、尿急，无皮疹。目前患者精神可，睡眠可，食纳差，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，发病至今体重减轻6斤。

既往xx：

有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。

系统回顾：

头颈五官：

无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：

无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。

2 / 7

循环系统：

无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统：

无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统：

无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压升高、颜面水肿史。

造血系统：

无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统：

无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：

无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。