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新版住院病案首页填写说明

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新版住院病案首页填写说明

引言

住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。

填写流程

住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：

1. 门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。

2. 确定主要诊断和其它诊断。

3. 选择主要手术操作和其它手术操作。

4. 填写住院病案首页。

病案首页的构成

住院病案首页由以下几个部分组成：

1. 基本信息。

2. 入院情况。

3. 首次病程记录。

4. 日常病程记录。

5. 出院情况。

6. 出院小结。

7. 主要诊断、其它诊断。

8. 手术操作。

填写说明

基本信息

基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。填写时应确保患者信息的准确性和完整性。

入院情况

入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。入院诊断是患者入院时的主要诊断。

首次病程记录

首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。同时应按照规定的格式进行填写。

日常病程记录

日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。同时应按照规定的格式进行填写。

出院情况

出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。出院日期是指患者离开医院的日期。出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。住院天数是指患者在医院的实际住院天数。出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。

出院小结

出院小结是指医师在患者出院前，对患者诊治情况进行和评估的医疗文书。应包括住院期间的主要病情、治疗情况、用药情况、病情转归、出院指导等内容。

主要诊断、其它诊断

主要诊断是指患者入院时导致患者进入医院的主要疾病。其它诊断是指在治疗过程中，经过检查发现的其他相关疾病。

手术操作

手术操作是指患者在住院期间所接受的手术。应详细记录手术名称、手术日期、手术医师等信息。

住院病案首页填写说明是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环。填写住院病案首页应该严格按照新版住院病案首页填写说明来填写，减少填写错误和不规范的情况发生。同时应养成严谨的医疗记录习惯，做到规范、准确和完整。

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住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

8

天津现代女子医院

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

一、病案首页使用说明

1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求

1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外）

3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

8 三、住院病案首页填写说明

（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明 2

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明 2

天津现代女子医院

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

一、病案首页使用说明

1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求

1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外）

3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明

（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

住院病案首页填写规范

住院病案首页填写规范

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. 住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

2 按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

3 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

2012年住院病案首页部分项目填写说明

2012年住院病案首页部分项目填写说明

1 住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 2 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。