慢性心力衰竭

慢性心衰相关知识

心力衰竭（heart failure)简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰按发病缓急可分为慢性心衰和急性心衰，以慢性居多;按发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰;按生理功能分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭

一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0. 9% ;据美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为5 5 万。在我国，引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，髙血压有明显上升，而风湿性心脏瓣膜病明显下降。

【病因】

1. 基本病因

( 1 ) 原发性心肌损害:包括缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血或心肌坏死；心肌炎和心肌病;心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见，其他如继发于甲状腺功能减退的心肌病、心肌淀粉样变性等。

( 2 ) 心脏负荷增加•

1 ) 压力负荷（后负荷）增加：左室压力负荷增加常见于高血压、主动脉瓣狭窄;右室压力负荷增加常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。

2 ) 容量负荷( 前负荷) 增加:如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等引起的血液反流;先天性心脏病如间隔缺损、动脉导管未闭等引起的血液分流。此外,慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，由于持续性血流加速，回心血量增加，也可导致心脏容量负荷的增加。

2 . 诱因有基础心脏病的病人，其心力衰竭症状常由某些加重原发疾病或增加心脏负荷的因素所诱发。

( 1 ) 感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。

( 2 ) 心律失常:心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常亦可诱发心力竭。

3 ) 生理或心理压力过大：如过度劳累、剧烈运动、情绪激动、精神过于紧张等。

( 4 ) 妊娠和分娩:妊娠和分娩可加重心脏负荷，诱发心力衰竭。

( 5 ) 血容量增加: 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。

( 6 ) 其他：治疗不当（如不恰当停用利尿药物）；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动等。

【临床表现】

1 .左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。

( 1) 症状

1 ) 呼吸困难:程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。

2 ) 咳嗽、咳痰和咯血:咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻或消失。白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。长期慢性肺游血,肺静脉压力升髙，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支, 在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起咯血。 3 ) 疲倦、乏力、头晕、心悸:主要是由于心排血量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。

4) 尿量变化及肾功能损害:早期因代偿性血流再分布，病人可出现夜尿增多；随着病情的进展，心排血量减少, 肾血流灌注不足，可出现肾前性少尿及血尿素氮、肌酐水平升高。

( 2 ) 体征

1) 一般情况:脉搏加快，出现交替脉;脉压减少,甚至血压下降；呼吸浅促；并发感染者体温可升高。病人被迫取半坐卧位或端坐位。皮肤黏膜苍白或发甜等。

2 ) 肺部湿啰音 是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。湿啰音的多少及分布范围的大小,常与肺淤血及呼吸困难的严重程度有关，甚者可伴有哮鸣音。

3) 心脏体征 除基础心脏病的体征外，病人一般均有心尖搏动左下移;心率加快、舒张期奔马律;肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等。

2 . 右心衰竭 以体循环淤血表现为主。

1) 症状

1 ) 消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰最常见的症状。

2 >呼吸困难:除原发病的原因外, 由于右心衰时体循环游血，酸性代谢产物排出减少，淤血性肝硬化、腹水等导致腹压增加等,均可导致或加重病人的呼吸困难。

(2 ) 体征

1 ) 水肿:其特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿,重者可延及全身。可伴有胸腔积液，以双侧多见, 若为单侧则以右侧更多见。

2 ) 颈静脉征:颈静脉充盈、怒张是右心衰的主要体征, 肝-颈静脉反流征阳性则更具特征性。

3 ) 肝脏体征:肝脏常因淤血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。

4 ) 心脏体征:除基础心脏病的相应体征外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3 . 全心衰竭临床常见先有左心衰，而后出现右心衰,此时病人同时出现肺淤血及体循环静脉淤血的表现。但由于右心排血量减少,肺淤血缓解,呼吸困难反而有所减轻。

4. 心功能的评估

( 1 ) 心功能分级:美国纽约心脏病协会（NYHA)于1928年提出并一直沿用至今，是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能分为4 级，这种评估方法的特点是以病人的主观感觉为依据，简单易行，临床应用最广;但其结果与客观检查发现并非一致，且个体差异较大。

心功能分级： 依据及特点

一级病人患有心脏病，但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛

二级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解

三级体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解

四级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重

( 2 ) 心力衰竭分期：由美国心脏病学会及美国心脏学会（ACC/AHA)于2001 ：年提出，是以心衰相关的危险因素、心脏的器质性及功能性改变、心衰的症状等为依据将心衰分为两个阶段和4 个等级 A期

有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者，有应用心脏毒性药物、酗酒、风湿热病、心肌病家族等病史。

B期

已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体，如有左心室肥厚或纤维化、左心室扩大或收缩力降低者，没有症状的瓣膜性心脏病患者，有心肌梗死病史者。

C期

有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难或乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。

D期

已经应用效果最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治疗措施，如机械循环支持、持续的正性肌力药治疗、心脏移植和临终关怀的终末期心力衰竭。。

(3) 6 分钟步行试验:要求病人在平直走廊里尽可能快地行走,测定其6 分钟的步行距离，以此为依据将心衰划分为轻、中、重3 个等级:426〜550m为轻度心衰; 150〜425m为中度心衰; < 150m为重度心衰。该评估方法的特点是以主观感觉与客观结果为依据,安全、简便、易行。临床上,除用以评估病人的运动耐力和心脏储备功能外，还常用于心衰的治疗效果评价及预后估计。

【护理评估】

1. 病史

( 1 ) 患病与诊治经过:有无冠心病等基础心脏疾病病史;有无呼吸道感染、心律失常、过度劳累等诱发因素。询问病程经过, 如首次发病的时间；呼吸困难的特点和严重程度;有无咳嗽，咳痰或痰中带血;有无疲乏、头晕、失眠等。以上症状常是左心衰竭病人的主诉。还应了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加及身体低垂部位水肿等右心衰竭表现。了解相关检查结果、用药情况及效果。

( 2 ) 目前病情与一般情况: 询问此次发病情况，病情是否有加重趋势。询问病人食欲、饮水量、摄盐量;睡眠状况;有无夜尿增多或尿量是否减少, 有无便秘；日常生活是否能自理，活动受限的程度。

( 3 ) 心理-社会状况:心力衰竭往往是心血管病发展至晚期的表现。长期的疾病折磨和心衰反复出现，体力活动受到限制, 甚至不能从事任何体力活动，生活上需他人照顾，常使病人陷于焦虑不安、内疚、绝望甚至对死亡的恐惧之中。家属和亲人可因长期照顾病人而产生沉重的身心负担或忽视病人的心理感受。

2. 身体评估

( 1) 一般状态:①生命体征:如呼吸状况、脉搏快慢、节律、有无交替脉和血压降低。②意识与精神状况。③体位:是否采取半卧位或端坐位。

( 2 ) 心肺:①两肺有无湿啰音或哮鸣音。②心脏是否扩大，心尖搏动的位置和范围,心率是否加快,有无心尖部舒张期奔马律、病理性杂音等。

( 3 ) 其他:有无皮肤黏膜发绀;有无颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性;肝脏大小、质地;水肿的部位及程度，有无压疮,有无胸水征、腹水征。

3 . 实验室及其他检查重点了解胸部X 线检查、超声心动图、BNP等,以判断有无心力衰竭及严重程度。查看血常规、电解质、肝肾功能、血气分析结果。

【常用护理沴断/ 问题】

1 . 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。

2 . 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

3 . 活动无耐力 与心排血量下降有关。 4 . 潜在并发症:洋地黄中毒。

【护理措施及依据】

1. 气体交换受损

( 1 ) 休息：1.调整体位安置患者坐位或半卧位，尤其对已有心力衰竭的呼吸困难患者夜间睡眠亦应保持半卧位，以减少回心血量，改善呼吸运动。

2.稳定情绪

3.休息减轻体力活动

4.供给氧气给予中等流量（2～4L/min）、中等浓度（29%～37%）氧气吸入。

5.密切观察病情变化一旦发生急性肺水肿，应迅速给予两腿下垂坐位、乙醇（20%～30%）湿化吸氧及其他对症措施。

(2 ) 用药护理

1) 血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利，培哚普利、依那普利）:其主要不良反应包括干咳、低血压和头晕、肾损害、髙钾血症、血管神经性水肿等。在用药期间需监测血压,避免体位的突然改变,监测血钾水平和肾功能。若病人出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药。

2) B受体阻滞化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，当病人心率低于5 0 次/分或低血压时，应停止用药并及时报告医生。

2. 体液过多

( 1 ) 体位:有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位;端坐呼吸者可使用床上小桌，让病人扶桌休息, 必要时双腿下垂。伴胸水或腹水者宜采取半卧位。下肢水肿者如无明显呼吸困难,可抬高下肢，以利于静脉回流, 增加回心血量，从而增加肾血流置，提髙肾小球滤过率，促进水钠排出。注意病人体位的舒适与安全，必要时加用床栏防止坠床。

( 2 ) 饮食护理:给予低盐清淡易消化饮食, 少量多餐,伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在5 g以下为宜。告诉病人及家属低盐饮食的重要性并督促执行。限制含钠量高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

( 3 ) 控制液体入量:心衰病人补液量以“ 量出为人” 为原则，控制输液速度和总量，饮水量：每日可允许700～1200ml，如能有效限钠则可入1500～2000ml；重症者应严格控制每日出入量，量出为入。