儿童晕厥诊断指南解读(1)

精品 Word 可修改 欢迎下载 晕厥诊疗指南

建议的级别

I级 证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效

II级 抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点

IIa级 证据／观点偏重于有用／有效

IIb级 证据／观点偏重于无用／无效

III级 证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害

证据水平

A类证据 数据来自多中心随机临床试验或变换分析

B类证据 数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究

C类证据 专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料

第一部分 初始评估

基于初始评估的策略

晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊

精品 Word 可修改 欢迎下载 断的第一步，它影响随后的诊断策略。（图1）

表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：

● 神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

儿童晕厥诊断指南（２０１６年修订版）

中华医学会儿科学分会心血管学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

北京医学会儿科学分会心血管学组

中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会

晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的ｌ％一

２％－１Ｊ。国内资料显示２０％一３０％的５—１８岁儿童

至少经历过１次晕厥旧Ｊ，女生发生率高于男生。流

行病学资料显示，晕厥发病的２个年龄高峰分别为

青少年和６０岁以后的老年阶段旧圳。儿童时期的晕

厥在发病机制、病因构成及诊断思路上都与成人不

完全一致。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康

及学习、生活质量∞Ｊ，部分患儿具有猝死风险，因此

晕厥的诊断是儿科学领域的重要课题。中华医学会

儿科学分会心血管学组及《中华儿科杂志》编辑委

员会于２００９年发布“儿童晕厥诊断指南”【６１（以下

简称“２００９版指南”）以来，我国儿童晕厥的诊断流

程得以规范，诊疗效率明显提高。近年来，我国儿童

晕厥的临床研究水平不断提高，在发病机制、诊断流

程及诊断标准等方面都取得了显著进展，一些多中

心、大样本的研究提供了更为准确的数据资料。因

此，儿童晕厥诊断指南（２０１６年修订版）是在“２００９

版指南”基础上，结合本领域最新进展进行的修订，

以期更好地指导儿童晕厥的临床诊断工作。

一、定义晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意

识丧失（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｌｏｓｓｏｆｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ，ＴＬＯＣ）及体位

不能维持的症状，具有起病迅速、持续时间短暂、可

自行恢复的特点【１＇‘７Ｊ。ＴＬＯＣ包括任何原因导致的

短暂意识丧失，具有发作性及可自行恢复的特点，晕

厥是ＴＬＯＣ的重要类型。晕厥以脑供血不足为病理

生理学机制，这也是晕厥与其他疾病所致的ＴＬＯＣ

最基本的区别。

二、病因分类

儿童晕厥的病因主要包括自主神经介导性晕厥

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１６．０４．００３通信作者：杜军保，１０００３４北京大学第一医院儿科，Ｅｍａｉｌｊｕｎｂａｏｄｕｌ＠１２６．ＣＯｒｎ．标准．方案．指南．

ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断

1.定义

新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T－LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。

晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。

新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。

"晕厥先兆"一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。

2.晕厥分类、病理生理学

新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH是晕厥的两个主要病理生理机制。

病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。在心脏水平收缩压减低至50~60

mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。

血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。

｜

引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的"血管抑制型"；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。

引起心输出量减少的主要原因有四个。首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。

“国培计划（2013）”——幼儿园骨干教师远程培训专题作业表

姓名 包菊兰 班级 吉安市园长2班

模块名称

专题名称 《3-6岁儿童学习与发展指南》解读

主讲专家 张明红

内容设计 请根据课程内容画出课程框架图。

根据以下指南结构图来进行课程的安排：指南-领域（幼儿个体发展最重要最基本的五个领域）——子领域（在该领域幼儿发展最基本最重要的方面）——子领域的核心目标（在各领域中幼儿应知道什么以及期望幼儿怎么做）——各年龄阶段典型表现

问答1：指南对学习与发展的作用 请从学习与发展的辩证关系分析《指南》的作用。《指南》是一个科学详细的参考，可以让老师和家长遵循幼儿的发展规律和学习特点，遏制“拔苗助长”式的超前教育和强化训练 。只要家长能够按照《指南》的指引，确实能够“调教”出一个符合教育规律的孩子。问题是，在“担心孩子输在起跑线上”成为当前家长的一种普遍心理时，《指南》能否起到指南的作用，就存在一个大大的问号。 家长“担心孩子输在起跑线上”的心理在当前的教育环境中很难破除，这是由产生这种心理的教育环境、社会环境所决定的。因此，希望一纸《指南》就能任何强求家长要理性对孩子提出合理期望的呼声都只能是一厢情愿 。因此，既看到《指南》能起到作用，又要认识到这种作用无助于破解幼儿园的教学内容“小学化”的现实，只有这样，家长才能对孩子提出合理期望，教育行政部门也才能更好地在根除幼儿园的教学内容“小学化”方面有所作为。

问答2：《指南》将五大领域目标内容归为2-3个子领域的意义 。1.提纲挈领，条理更加清楚，重点更加突出，更反映五大领域对幼儿学习与发展的核心价值2.更突出幼儿的主体地位，更反映问题的实质3.教师跟家长更容易了解和把握幼儿的发展水平和教育目标

。

问答3：如何构建家庭支持系统 使用家校通来增强家长与学校的联系，“请进来”：家长助教，家长志愿者

“走出去”：家访

反思：《指南》的出台，是不是意味着教师要严格按照它开展所有活动？ 1.《指南》提供的幼儿学习与发展目标和典型表现是家长和教师观察了解幼儿的参照，但不是评价和衡量幼儿发展快与慢、好与差的“标尺”，不能简单地对照指标评判幼儿，更不能将《指南》作为分领域训练的“清单”，为追求“达标”而对幼儿进行强化训练。