三仁汤临床应用

三仁汤临床应用

江尔逊运用三仁汤心法

心法一：去白蔻仁加桔梗

三仁汤乃治疗湿温初起，邪在气分之主方。后世用“三仁”之方名，演绎为杏仁宣通肺气开上焦，白蔻仁芳香悦脾畅中焦，薏仁淡渗利湿导下焦，为方中主药。

江老认为，《温病条辨》作者吴鞠通虽未出详细方解，却也未将杏仁、白蔻仁、薏仁3味药等量齐观，他说：“唯以三仁汤开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦遍化也。”盖因湿温病初起，病位主要在上焦。既然如此，则开宣肺气的杏仁便是主药。

江老认为，吴鞠通创制三仁汤之际，必借鉴于叶天士。叶天士治疗湿阻气分，中焦失运，“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是轻若微辛，具流动之品可耳”（叶天士《外感温热篇》）。

而三仁汤之宣通肺气也，是倚重于杏仁，辅之以白蔻仁，其宣肺之力明显不足。何以言之？江老指出，白蔻仁首载于宋代《开宝本草》，其功效为“主积气，止吐逆，反胃，消谷下气”，这明显系温化中焦寒湿之药。

或谓白蔻仁芳香，可助杏仁宣肺。但《内经》明言五臭（实为五气）所入，香入脾，非入肺也。若此杏仁宣肺之力本不足，白蔻仁助之又不及，当以何药代之？江老体验有年，倡导以桔梗代白蔻仁。

桔梗味苦辛，性平，专入肺经，开宣肺气功专效宏，古人称为“药之舟楫”。而《神农本草经》谓其“主胸胁痛若刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，则桔梗主上焦，又兼入中下焦矣。

所以江老使用三仁汤时，多去白蔻仁加桔梗。若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁（白蔻壳尤宜），历验不爽，唯识者鉴之!

心法二：加附子、干姜

或谓三仁汤乃治湿温之方，加入大辛大热的附子、干姜，岂不贻人笑柄？江老指出，三仁汤加附子、干姜，适用于阳虚湿热证。

何谓“阳虚湿热证”？素体阳虚，感受湿热；或湿遏热伏，伤人阳气，均可形成阳虚湿热证。

叶天士曾谆谆告诫治疗湿温之际，“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”。

叶氏深究湿热病之体质病因，且举酒客患湿温之例：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”

而阳旺胃湿化热，必是热重于湿；阴盛脾湿化热，必是湿重于热。

江老指出，治疗湿重于热之证，不可过用寒凉，恐伤阳气；若素体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，又见畏寒、泄泻者，使用三仁汤时加入附子、干姜，则清热利湿与温阳化气不唯并行不悖，且两擅其长。

三仁汤加附子、干姜，其理论渊源可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤证：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（《伤寒论》第155条）附子泻心汤中，大黄、黄连、黄芩之大苦大寒与附子之大辛大热合用，共奏泻热消痞、扶阳固表之功。 尤在泾评论此方用药法度：“寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。”江老用三仁汤时加附子、干姜，亦是不得已而用之，何贻笑柄乎？

典型病例（三仁汤加附子、干姜治疗高热）患者，女，50岁，淋雨后恶寒发热，输液3天，热势反升至39.6℃，急投柴葛解肌汤（重用生石膏40g），服2帖，体温降至37.5℃，但增腹痛、泄泻。

停药后，体温又升至39.8℃，急服扑热息痛，高热暂降，但大汗淋漓，倦怠无力，泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。

刻诊：肠鸣腹痛，泄水样便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出粘衣，口干喜热饮，舌质淡，苔白黄相兼厚腻，脉濡数。细询之，10岁时曾患过肠伤寒，脾胃素虚，畏寒凉。

考虑为阳虚之体，湿热之证，予三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁30g，桔梗10g，苍术15g，厚朴15g，法夏10g，青蒿15g，熟附片10g，干姜10g，服3帖，畏寒减轻，泄泻减为一日3～4次，体温降至38.5℃。

效不更方，上方熟附子、干姜各加至15g，再加广藿香、葛根各30g，又服3帖，诸症大减，体温降至37.3℃。继予参苓白术散加减善后。

心法三：舍舌从症，舍脉从症

三仁汤证的舌象和脉象，《温病条辨》明示为“舌白……脉弦细而濡”。据临床观察，此乃湿温病初起的舌与脉。而三仁汤通过适当的加减，可以推广运用于湿热所致的诸多时病与杂病。

这些湿热病证，其舌质或淡或偏红，舌苔白或白黄相兼或灰褐，并无定体；其脉或濡或滑，亦无定体。

江老指出，凡湿热证舌象或脉象不符合或不完全符合者，应当舍舌从症，舍脉从症。

典型病例（三仁汤治咳嗽）患者，男，36岁。感冒后，咳嗽缠绵，已历月余，曾经输液，服多种西药抗菌消炎，止咳祛痰；中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余帖，均乏效。

刻诊：胸膈满闷，咳声重浊，痰黏量多，小便黄，大便黏滞，口干，舌质红，苔黄白相兼而厚腻，脉滑。

辨证为湿热咳嗽，邪恋三焦，治宜宣畅三焦，化痰清热，虽非“舌白……脉弦细而濡”，仍宜用三仁汤化裁：杏仁15g，薏苡仁30g，桔梗10g，法夏15g，柴胡15g，黄芩10g，车前草30g，鱼腥草30g，瓜壳10g，服3帖，咳嗽大减，厚腻苔消退强半；上方加仙鹤草30g，又服3帖咳止。

心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用

三仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流畅气机，化湿清热，适用于湿温初起，病在上焦，吴鞠通所谓“病势不甚显张”之证。

若治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病与杂病，则有“轻描淡写”，力薄不堪重任之虞。江老认为此时若合用小柴胡汤（去方中之生姜、大枣、人参、甘草）便无斯虞，并阐释其机理云：小柴胡汤作为少阳病主方，却首先出现在《伤寒论》太阳病篇，乃因小柴胡汤具有特殊的旋转少阳枢机之功，服之能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》第230条），从而引领诸经邪气外出。

临床实践证明，三仁汤与小柴胡汤合用，能使三仁汤宣上畅中渗下之作用显著增强。

平淡而神奇的三仁汤 三仁汤是我临床运用较多的方剂之一，在我们的家传中，已有四代人常用之。该方出自清代吴鞠通《温病条辨》上焦篇之湿温、寒湿栏中，原方为：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏苡仁六钱、半夏五钱、甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

其方主治的病名是湿温，主症为“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。”

其告诫，或曰特别强调了两点：一是忌汗、下、润，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。二是该方适应证广，可以普及运用，“长夏深秋冬日同法”。

《方剂学》认为本方是治疗湿热初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。若汗、下、润后，湿蒙清窍，湿邪内渍，湿气胶滞。吴鞠通认为“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。

其实三仁汤不单开肺气，而是能很好地调达三焦气机，使邪气外出。而医家总结的“宣上、畅中、渗下”六字真言，颇似和解少阳，祛除半表半里之邪的小柴胡汤证，与“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之理相同，三仁汤称得上温病学中的小柴胡汤。

为什么吴鞠通在三仁汤运用时忌润？因为湿温最易虚实混淆，被假象蒙蔽，临床上不单是润，涉及补方皆宜谨慎。

三仁汤治疗外感病：

20世纪70年代后期，我在山区卫生院工作，出诊一妇女，李姓，40余岁，看其面似60多岁老人，极显瘦弱，因其本有肺结核病史多年，故如此。此患者于冬日生病，整天坐在火炉边，身体缩成一团，胸闷气短，浑身酸困，体温正常，不饥不渴，本院一医开了十全大补汤加减二剂，谁知服一剂后，更不饮食，卧床不起，急召唤外地工作的子女回家，有办后事的打算。我当时开了两剂三仁汤，一天一剂，因时间关系中午才能服药，嘱其夜九点之前必须一剂所煮三次药服完，另当患者面嘱咐家人，夜间需有专人伺候，凌晨（夜十二点左右）当有腹中响声（肠鸣音逐步加重，自觉饥饿欲食，但不允许食多的食品，只准喝几口白米稀粥，一个小时喝几口，待到凌晨四五点时，若大饥难忍，准其吃点馒头或饼干，喝半碗稀粥，半饱即止，不可过饱，然后自然入睡，不要打扰，第二天中午时可正常进食，当然起初还是吃易消化食物）。患者的表现果如其言，几天后生活如常人，患者家属及乡邻皆赞其“神”。

第二年端午节前后，患者又出现疲倦乏力，自汗出，畏风，全身关节酸痛，胸闷不饥，口干不欲饮等症状，刚好我不在院内，又恰遇上次开“十全大补汤”那位医生，他这次果断开了两剂“三仁汤”，不料服药后患者自觉体力不支，又卧床不起。我回院后，开了三剂“补中益气汤”，患者又恢复了常态。

此病例使院内那位医生有点疑惑，同样病情，同一患者，他开“补方”，患者卧床不起，我开“三仁汤”，患者立愈，又病时，他开“三仁汤”，患者又躺倒病情加重，而我又开“补方”，患者又如常人，这都是大家亲历的案例，何以药方择人起作用？有人“求”我把“秘诀”讲出来。我说：处方由药房存档，随时可以查阅，不存在保守，如果有什么“秘方”，那就是要区别外感与内伤的辨证而已。

患者第一次病在冬日，有肺病史，素体阳虚，气血不足，形体羸瘦，又加上不能饮食，形寒畏冷，蜷缩一团，不用医家，谁看都知道“虚”。但她患的是“感冒”，舌苔白滑，舌质浅红，脉濡细平静，大便不秘，小便自利而黄，早轻晚重有一定规律，因卫气虚（类似现代的白细胞功能减弱）而发烧表现不出来，再投补剂，闭门留寇，故病日益重，但她并无危象，如虚汗淋漓，四肢逆冷，喘息少气，大便自利，脉虚数等，属于外感夹湿，用宣上、畅中、渗下之三仁汤，起到立竿见影之效。至于深夜即欲饮食，是精神疗法，因患者怕自命不保，内心深处处于恐慌之中，故暗示其当夜即能饮食，以增强其信心，试想，不用患者，即用一个正常人几天没吃什么食物，连喝几大碗药水，夜深人静时，腹中肠鸣音亢进，饥肠辘辘，饥饿感立出。

次年夏，没有感冒，只有虚，肺气本不足，火热刑金，故脉虚数，自汗，体倦乏力，不饥，舌红少苔，用了渗利之三仁汤，气更虚而卧床不起，用补中益气汤以扶其正气，病体得安。

总之，同一患者，一外感，一内伤，辨证不能相混。三仁汤对外感夹虚夹湿有特效。

1957年，北京及周边地区爆发急性脑膜脑炎，出现了前苏联援华者患病高烧不退的危象，惊动了双方国家最高领导人。老中医用中药白虎汤加减获得了奇效，经验推广，大振中医士气。但第二年效果欠佳，中医们研究发现，第一年气候炎热，第二年多雨湿，于是改用三仁汤为主，又获佳效。

我们家庭居住在山区县，并不甚了解上述情况，消息迟塞，又未订报纸杂志，但我的大伯父熟读四大经典外，特别喜爱吴鞠通的《温病条辨》，甚至到了全书逐条背诵如流的程度。恰巧第一年他让全家医者运用白虎汤加减（后文还要叙述）。第二年又主以三仁汤为主，其主病特征是：头痛，烦呕、胸闷，渴不甚饮，发烧持续不退，但身热不扬，身困身痛身乏，身时出红色隐疹，小便黄，大便不甚秘，后或溏或兼黄薄腻，脉细濡或细数，当然，不必诸症悉具。

大伯父在应用三仁汤时，对于“湿温”主症掌握甚严，在区别一些不同情况时，又较加减灵活，如湿温夹热象显时，以三仁汤加生石膏、生甘草，石膏退热，甘草与滑石为伍有“六一散”之意，或加飞朱砂（益元散）应对热惊象，或加青黛（碧玉散）以散隐疹。若夹湿重时则加入羌活、苍术，若发烧不退，形似疟状时，则加入常山、草果仁、槟榔，都收到非常好的效果。我二伯父辨证也学于大伯父，他除了夏、秋湿温证外，对于冬、春的外感病，若单纯治疗效果不显时，发现夹有湿温症状者，大多将《温病条辨》的银翘散与三仁汤合用，效果也普遍的好。