中医诊断学学习精要
绪 论
【学习要点】
1、中医“诊断”、“诊法”、“诊病”、“辨证”、“病案”、“证”、“病”、“症”等概
念。
2、中医诊断的基本原理：司外揣内、见微知著、以常衡变的含义及应用。
3、中医诊断的基本原则：整体审察、诊法合参、病证结合的含义及应用。
4、中医诊断学的主要内容。包括诊法、诊病、辨证、病案。
5、中医诊断学的发展简史。明确中医诊断学发展各个时期具有代表性医家的论
著及对中医诊断学的重要贡献。
【复习思考题】
1、何谓诊断？何谓中医诊断学？
2、简述病、证、症三者的含义以及关系。
3、简述症状、体征和证候的含义以及关系。
4、简述中医诊断三大原理和三大原则的内容。
5、我国第一部脉学专著、舌诊专著各是哪几部？作者是谁？
第一章 问诊
【学习要点】
一、问寒热
1、明确寒热产生的类型有四类：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。
2、恶寒发热的临床意义。
3、但寒不热的临床意义。
4、但热不寒（壮热、潮热、微热）的临床意义；潮热三种类型（阳明潮热、湿
温潮热、阴虚潮热）的特点及临床意义；阴虚发热的机理。
5、寒热往来的临床意义。
二、问汗
1、特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）的临床表现及意义；盗汗与自汗机理
及临床意义的辨别。
2、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗）的临床表现及意义。
三、问疼痛
1、疼痛的性质及临床意义。
2、头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的要点及临床意义。
四、问头身胸腹
头晕、胸闷、心悸的要点及临床意义。
五、问耳目
耳鸣、耳聋、目眩、目昏、雀目的概念及临床意义。
六、问睡眠
失眠、嗜睡的概念及临床意义
七、问饮食与口味
1、口渴与饮水：口渴多饮、渴不多饮的概念及临床意义；渴不多饮的形成机理 及临床意义。
2、食饮与食量：食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食的概念及临床意义。
八、问二便
1、大便异常（便次、便质、排便感）的概念及临床意义。
南京中医药大学《温病学》教学大纲
总学时 63学时 开课对象 中医、中西医结合、针灸推拿专业
前 言
温病学是一门研究温病的发生发展规律及其诊治方法的临床学科。温病学的理论和诊治方法具有指导临床工作的实际意义。温病学是中医专业的必修课，是中医学的理论和诊治方法的重要组成部分。
通过本课程的教学，要求学生掌握温病学的基础理论、基本知识和诊治温病的基本技能，为诊治温病和其他有关疾病打下基础。
本课程的内容主要由二个部分组成：其一是温病学的基本理论知识，主要介绍温病学的发展史、温病的概念、病因发病、辨证、诊法、治疗和预防等；其二是讨论主要温病，包括风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧等病的病因病理、传变规律、辨证论治。
教学目的要求和内容
上篇
第一章 绪论
【目的要求】
(一)了解温病学的定义、学习温病学的意义。
(二)了解温病学的发展概况，明确温病学是在对外感热病认识不断深入的基础上，为适应医疗实践的需要而形成的。
（三）了解对温病学形成发展有重大影响的著作如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《千金要方》等和医家如朱肱、刘河间、郭雍、王安道等人对温病学发展的主要贡献，熟悉主要温病学家如吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等人的学术成就及其代表著作。
【教学内容】
一、温病学的定义。
二、温病学研究对象和任务。
三、温病学的发展概况
（一）战国～晋唐时期（介绍该阶段对温病的认识及《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《肘后方》、《千金要方》等著作对温病的主要论述）
（二）宋～金元时期（介绍朱肱、刘河间、郭雍、王安道等主要学术思想及代表著作）
（三）明清时期（介绍张凤逵、吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等人的主要学术思想和代表著作）
（四）近现代温病学理论的发展
四、温病学教材的主要内容和学习研究方法
温病学-考试向总结-赤砂小医。
1
第一章 绪论
1.《素问-生气通天论》提出“冬伤于寒，春必温病”的观点，此为后世温病伏邪学说的渊薮。
2.刘完素提出“六气皆从火化”的观点，为温病寒凉清热为主治疗方法的形成奠定了基础。
3.王履，“始能脱却伤寒，辨证温病”。
4.明代医家吴又可，第一部温疫学专著《温疫论》。
5.明代医家张鹤腾，第一部暑病专著《伤暑全书》。
6.清代医家叶天士，《温热论》，温病学理论的奠基之作，创立了卫气营血学说。
7.薛生白，《湿热病篇》，立湿热专论。
8.吴鞠通，《温病条辨》，三焦辨证，第一部理法方药具备的温病的专著。
9.王孟英则“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，著《温热经纬》。
第二章 温病的特点、范围及分类
一、定义
伤寒：有广义和狭义之分，广义伤寒是一切外感热病的总称，其中既有风寒性质外感热病，又包括温热性质外感热病。狭义伤寒，则为感受寒邪引起的外感热病。
温病：是感受温邪而引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。
温疫：指除外感六淫外，具有强烈传染性并能引起大流行的一类疾病。
新感温病：是指感受时令病邪后即时而发，病发于表的温病。
伏邪温病：是指感受外邪后未立即发病，邪伏体内经过一个以上季节后发病，病发于里的温病。
温毒：一是为疾病名称，指温病中具有独特表现的一类疾病，即温毒疾患；一是为病因，之温病中的一中致病因素，即温热毒邪。
二、温病的特点
1.有特异的致病因素-温邪（叶天士提出“温邪上受，首先犯肺”）
2.多具有传染性、流行性、季节性、地域性
3.病程发展具有一定的规律性
4.临床表现具有特殊性
起病急，传变快；发热为主症，热象偏重；易化燥伤阴；易内陷生变。
三、温病的命名
1.发病季节-春温、冬温
2.时令主气（四时主气）-风温、湿温、
3.季节主气结合-秋燥 4.临床表现特点-大头瘟、烂喉痧
5.流行情况-温疫
70 第六章 脉诊 概述 目录 一.脉象形成原理及临床意义 二.脉诊部位、方法、注意事项 三.脉象要素，正常脉象生理特征及变异 1.脉象原理及意义： 脏器：心脏的搏动和血液在脉管中的运行均由心气主宰，并由宗气推动 基础：气血运行 保证：五脏协同；肾为脉之根 2.脉诊部位： 71⑴三部九候诊法（遍诊法） 出自《素问·三部九侯论》 上为头、中为手、下为头，各部又分天地人三候 通过局部动脉的变化来提示相应部位、经络、脏腑发生的病变 ⑵人迎、寸口诊法 出自《灵枢·终始》，人迎-体表，寸口-脏腑 春夏季人迎脉稍大于寸口脉；秋冬季寸口脉稍大于人迎脉 外格：人迎＞4寸口切大而数，危象 内关：寸口＞4人迎，危象 ⑶仲景三部诊法：多用于无寸口脉或危重病人 寸口脉候脏腑，跌阳脉候胃气，太溪脉候肾气 寸口脉微而跌阳脉尚有力：胃气尚存，尚可治 ⑷寸口脉诊法 “独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到晋·王叔和的《脉经》确立 腕后高骨(桡骨茎突)内侧为关部，关前(腕侧)为寸，关后(肘侧)为尺 独取寸口道理： ①寸口部为“脉之大会”：肺经为气血循环的始终 ②寸口部脉气最明显 ③肺与脾胃之气相通，肺朝百脉，寸口可查脉气变化 ④桡动脉行迹固定，分布表浅，便于诊察 ⑤临床运用经验丰富 常用寸口分候脏腑： 寸口 寸 关 尺 左 心、膻中 肝胆、膈 肾 小腹(膀胱、小肠) 右 肺、胸中 脾胃 肾、小腹(大肠) 浮中沉分候脏腑： 72①左手浮心、中肝、沉肾②右手浮肺，中脾，沉命门 3.脉诊方法与注意事项： ⑴时间 以清晨(平旦)未起床、未进食时为最佳 安静平稳 ⑵体位 正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，便于诊察脉象 ⑶指法 ①选指： 医者在诊脉时应当选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目，手指指端平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45°角为宜 ②布指 医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指按在关前(腕侧)定寸，用无名指按在关后(肘侧)定尺 小儿寸口部位短，多用“一指(拇指、食指)定关法” ③运指： 布指后，运用指力轻重、挪移及布指变化体察脉象 举法：手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位；“浮取” 按法：手指用力较重，甚至按到筋骨；“沉取” 寻法：手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或前后左右推寻，以细细体察脉象；“中取” 总按：三指同时用大小相等的指力诊脉；总体体察 单诊：用一个手指诊察一部脉象的方法；重点体察 ⑷平息：诊脉时要保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数 意义：①检测病人的脉搏次数 ②宁心静气，专注诊脉 ⑸五十动：对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间，每手不应少于1分钟，两手3分钟左右为好 意义：①体察是否出现脉律不齐的脉象 ②诊脉时要认真专注 4.脉象要素： 73⑴脉位：脉搏跳动显现的部位和长度 正常：脉位不浮不沉，中取可得，寸、关、尺三部有脉 ⑵脉数：脉搏跳动的至数和节律 正常：脉搏的频率约每分钟70~90次，节律均匀，没有歇止 ⑶脉形：脉搏的大小软硬，及脉搏跳动的宽度等形态 ⑷脉势：脉搏应指的强弱、流畅、紧张度等趋势 正常：应指和缓，力度适中 5.正常脉象： 寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息4~5至，相当于70~90次/分(成年人)，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而变化 — —有胃、有神、有根 ⑴有胃：从容、和缓、流利 ⑵有神：脉律整齐、柔和有力 ⑶有根：尺脉有力、沉取不绝 6.脉象生理变异： ⑴性别：女性脉较男性势弱而至数较快，脉较细小 ⑵年龄： 三岁以内小儿：一息七八至 5~6岁小儿：一息六至 ⑶体质： 六阴脉：六脉同等沉细而无病者 六阳脉：六脉同等洪大而无病者 ⑷脉位变化： 斜飞脉：脉不见于寸口，而从尺部斜向手背 反关脉：脉出现在寸口的背侧 ⑸情志：喜则脉多缓；怒则脉多弦；惊则脉暂无序 ⑹劳逸： 长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较，脉多大而有力 ⑺饮食：酒后饭后稍数而有力；饥饿时脉多缓弱 ⑻季节： 《素问·平人气象论》四季平脉：“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石” 74《素问·脉要精微论》：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，䗪虫将去；冬日在骨，䗪虫周密” ⑼昼夜 白昼脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓 ⑽地理 东南方地势低下，气候偏温，空气湿润，人体肌腠缓疏，故脉多细软偏数 西北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠致密紧缩，故脉象多沉实 2007-X-160.下列选项中，不属于平脉生理变异的是 A.瘦人脉常浮 B.婴儿每分钟脉搏可达120次 C.饭后脉多缓而乏力 D.运动员脉缓而有力 答案：C 病理脉象 目录 28脉的脉象特征及临床意义 历史沿革： 《黄帝内经》：21种脉象 《伤寒杂病论》：26种脉象 《脉经》：24种脉象 《景岳全书》：16种脉象 《濒湖脉学》、《三指禅》：27种脉象 《诊家正眼》增疾脉：28种脉象 《脉理求真》：30种脉象 《辨证录》：38种脉象 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革 沉脉类：沉、伏、牢、弱 迟脉类：迟、缓、涩、结 数脉类：数、疾、促、动 虚脉类：虚、细、微、代、短 75实脉类：实、滑、弦、紧、长、(大) 1.浮脉类： ⑴浮脉： 【脉象特征】轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。“浮如水漂木”“毛脉” 【临床意义】表证、虚证；生理性浮脉 脉浮有力：邪盛而正气不虚 脉浮而无力：虚人外感或邪盛正虚 脉浮无根：久病体虚，阳气虚衰，虚阳外越 ⑵洪脉： 【脉象特征】脉体宽大，充实有力，来盛去衰，状若波涛汹涌 【临床意义】主气分热盛，亦主邪盛正衰 “夏令之平脉” ⑶濡脉： 【脉象特征】浮细无力而软，其脉管搏动的部位在浅层，形细而软，如絮浮水，轻取即得，重按不显 【临床意义】虚证、湿困 ⑷散脉： 【脉象特征】浮取散漫，中候似无，沉候不应，并常伴有脉动不规则，时快时慢而不匀(但无明显歇止)，或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉，形容其为“散似杨花无定踪” 【临床意义】元气离散，脏腑之气将绝 76 ⑸芤脉： 【脉象特征】浮大中空，如按葱管 应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空 【临床意义】失血、伤阴 ⑹革脉： 【脉象特征】浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮 浮取感觉脉管搏动的范围较大而且较硬，有搏指感，但重按则乏力，有豁然而空之感 【临床意义】亡血、失精、半产、漏下 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革 沉脉类：沉、伏、牢、弱 迟脉类：迟、缓、涩、结 数脉类：数、疾、促、动 虚脉类：虚、细、微、代、短 实脉类：实、滑、弦、紧、长、(大) 2.沉脉类： ⑴沉脉： 【脉象特征】轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。“如水沉石”“石脉” 77【临床意义】多见于里证，有力为里实，无力为里虚。亦可见于正常人 ⑵伏脉： 【脉象特征】重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显 搏动的部位隐伏于筋下，附着于骨上 【临床意义】主里证，常见于邪闭，厥证，痛极 ⑶牢脉： 【脉象特征】沉取实大弦长，坚牢不移 沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉 【临床意义】阴寒内盛，疝气癥积(瘕？) 失血、阴虚而见牢脉：病情危重 ⑷弱脉： 【脉象特征】沉细无力而软 【临床意义】阳气虚衰、气血俱虚 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革 沉脉类：沉、伏、牢、弱 迟脉类：迟、缓、涩、结 数脉类：数、疾、促、动 虚脉类：虚、细、微、代、短 实脉类：实、滑、弦、紧、长、(大) 3.迟脉类： ⑴迟脉： 【脉象特征】脉来迟慢，一息不足四至 【临床意义】寒证、邪热结聚 运动员或经过体力锻炼之人，在静息状态下脉来78迟而和缓 ⑵缓脉： 【脉象特征】脉搏的跳动不疾不徐，从容和缓稍慢于正常而快于迟脉。“微风轻飐柳梢” 正常人：平缓 病态：脉来怠缓无力，弛纵不鼓 【临床意义】湿病，脾胃虚弱，正常人 ⑶涩脉： 【脉象特征】形细行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀 “轻刀刮竹”至数较缓而不匀，脉力大小不均 【临床意义】气滞、血瘀和精伤、血少、痰食内停 ⑷结脉： 【脉象特征】脉来缓慢，律不齐，时有中止，止无定数 【临床意义】阴盛气结、寒痰血瘀；气血虚衰 正常人有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革 沉脉类：沉、伏、牢、弱 迟脉类：迟、缓、涩、结 数脉类：数、疾、促、动 虚脉类：虚、细、微、代、短 实脉类：实、滑、弦、紧、长、(大) 4.数脉类： ⑴数脉： 【脉象特征】脉来急促，一息五至以上而不满79七至 【临床意义】热证，亦见于里虚证 “暴数者多外邪，久数者必虚损” ⑵疾脉： 【脉象特征】脉来急疾，一息七八至 【临床意义】阳极阴竭，元气欲脱；3岁以下小儿 外感热病热极：疾而有力，按之愈坚 虚阳外越，元阳欲脱：脉疾而弱，按之不鼓指 ⑶促脉： 【脉象特征】脉来数而时有一止，止无定数 【临床意义】阳盛实热、气血痰食停滞、脏气衰败 正常人有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等 ⑷动脉： 【脉象特征】见于关部，滑数有力，如豆动摇 有短、滑、数三种脉象特点 【临床意义】惊恐、疼痛 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革 沉脉类：沉、伏、牢、弱 迟脉类：迟、缓、涩、结 数脉类：数、疾、促、动 虚脉类：虚、细、微、代、短 实脉类：实、滑、弦、紧、长、(大) 5.虚脉类： ⑴虚脉： 【脉象特征】三部脉举之无力，按之空豁，应指松软 【临床意义】虚证、气血两虚 迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚 80⑵细脉： 【脉象特征】脉细如线，但应指明显 【临床意义】多见于气血两虚、湿邪 ⑶微脉： 【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无 【临床意义】气血大虚，(心肾)阳气衰微 久病脉微是正气将绝 新病脉微主阳气暴脱 ⑷代脉： 【脉象特征】脉来一止，律不齐，止有定数，良久方还 【临床意义】脏气衰微；风证、疼痛、惊恐、跌仆损伤 ⑸短脉： 【脉象特征】首尾俱短，常只显于关部，在寸尺两部多不显(脉搏搏动范围短小) 【临床意义】有力气郁、无力气损 浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革 沉脉类：沉、伏、牢、弱 迟脉类：迟、缓、涩、结 数脉类：数、疾、促、动 虚脉类：虚、细、微、代、短 实脉类：实、滑、弦、紧、长、(大) 6.实脉类： ⑴实脉： 81【脉象特征】三部脉充实有力，其势来去皆盛 【临床意义】实证、常人(兼和缓) 久病虚证见实脉，是脉证相反的反常脉象，主邪盛正虚，病为难治 ⑵滑脉： 【脉象特征】往来流利，应指圆滑，如盘走珠 如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动 【临床意义】痰湿、食积和实热；青壮年常脉；妇女孕脉 ⑶弦脉： 【脉象特征】端直以长，如按琴弦 脉形端直而似长，脉势较强、脉道较硬，切脉时有挺然指下、直起直落的感觉 【临床意义】肝胆病、疼痛、痰饮等，或为胃气衰败者，亦见于老年健康者 ⑷紧脉： 【脉象特征】绷急弹指，状如牵绳转索 脉势紧张有力，坚搏抗指，脉管的紧张度、力度均比弦脉高，其指感比弦脉更加绷急有力，且有旋转绞动或左右弹指的感觉，但脉体较弦脉柔软 【临床意义】实寒证，疼痛和食积 ⑸长脉： 【脉象特征】首尾端直，超过本位 脉搏的搏动范围显示较长，超过寸关尺三部 【临床意义】阳证、热证、实证，亦可见于平人 正常人柔和之长脉：强壮 老年人两尺脉长而滑实：长寿 82 ⑹大脉： 【脉象特征】脉体宽大，但无脉来汹涌之势 寸口三部皆脉大而和缓、从容 【临床意义】健康人，或为病进 其它 目录 一.相兼脉 二.真脏脉、妇人脉 三.脉症的顺逆与从舍 相兼脉 1.28脉中的相兼脉： 弱脉：沉、细、软 濡脉：浮、细、软 动脉：滑、数、短 牢脉：沉、实、大、弦、长 2.二合脉、三合脉： 浮紧脉：外感寒邪、风寒痹病疼痛 浮滑脉：表证夹痰 沉弦脉：肝郁气滞或水饮内停 沉细数脉：阴虚内热、血虚 弦细脉：肝肾阴虚、血虚肝郁、肝郁脾虚等证 …… 真脏脉
