留守儿童基本情况统计表(样表)

附件 2

困境儿童基本情况调查样表

姓 名 性别 民族 出生日期

可存在多选的情况 困境儿童类型 □残疾儿童 □家庭经济困难儿童

□孤儿 □离异家庭儿童 □留守儿童

□小学 □初中 □辍学 就读学校属：□城镇 □农村

就读学校

就学情况

就读年级

寄宿情况 □是 □否

学习情况 □优秀 □良好 □较差（学习困难）

户籍所在地

现居住地址

健康状况 □健康 □残疾 级 □患病（非短期性可治愈） 本人享受的

保障情况 □孤儿基本生活保障 □残疾人相关福利 □特困人员救助

□城乡最低生活保障 □建档立卡困难家庭学生资助

□其他救助，请写明

实际监护人 □父母双方 □父母一方 □祖辈 □其他亲属

□无亲属关系人养育 请简单描述 (如:机构集中供养)

家庭收入 家庭人均年收入 元。

主要经济来源：□工资 □务工 □务农 □救助 □其他

父母当前状况（在符合的状况下打“√”）

关系 正常 死亡/宣 失踪/ 不确定 依法被限制人身 重残 重病 是否 是否有

判死亡 宣判失 对象 自由（如，服刑、 共同 固定工

踪 强制戒毒等） 居住 作

父亲

母亲

注：此表调查对象为义务教育学段适龄儿童中的困境儿童。

— 4 — 附件 3

困境儿童花名册

县（市）： 填表人： 联系电话： 2018 年 月 日

类型 就学情况 家庭收入情

况

本人享受 实际 父亲 母亲

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

监护人

姓名家庭经济

年收入

（元）每月父母

支持费用

（元）父母打

工地名父母打

工年限双亲是否

都去打工XXX州留守少年儿童登记表

学校名称： 填表人： 填表时间：

学生姓名性别民

族出生年月就读年级家庭详细地址父母或

- 12 - 附件2：

永嘉县中小学留守儿童登记表

填报单位： 填报人： 填报时间：

序号 姓 名 性别 出生

年月 监护人 监护形式 监 护 人

联系方式 所在班级 班主任姓名 备

注

注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。 - 13 - 附件3：

永嘉县中小学留守儿童情况统计表

填报单位： 填报人： 填表时间：

班级 学生数 其中留守儿童数 父母双方外出留守儿童数 寄宿留守

儿童数 随祖父母生活的留守儿童数 随其他的

留守儿童数 独自生活的留守儿童数 备注

注：学龄前儿童单独统计。表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

附件3：是否父亲姓名及母亲姓名及监护人监护人寄宿务工地点务工地点姓名联系电话周鑫荣女6一（3）否周卫，南京朱艳丽，南京朱侠15312755886刘禄熙女6一（3）否刘大亮，南京巩双双，南京刘三平18761689370严俊杰男10三（1）否严小明，上海于圆圆，上海严大臣15651534272包子贤男10三（1）否包勇，苏州张婷婷，苏州包召良13951366419王齐东男10三（1）否王耀辉，常州王桂香，常州王克强18305249944曹方安琦男10三（1）否曹前进，新疆安安，新疆曹铜军13228705498王虞晨女10三（3）否王乐，兴化薛利，兴化薛成玲13101878988徐文想女10三（3）否陈瑞兵，苏州徐琴，苏州徐永平15250758029张雯女10四（1）否张建军，南京邵月红，南京张格华13372040093吴剑宇男10四(1)否吴良明，上海谷红梅，上海马文霞18251033546董宗宇男10四(1)否董家军，上海张金艳，上海董士13515255507闫勇奇男10四（2）否闫大军，上海陆明珍15651362765冯莉娜女11四（2）否冯振江，浙江张红18251039551李叶男10四（2)否李兵，上海李红陆娅如女10四（3）否陆奎，扬州李红梅18262912867汪玉婷女11四（3）否李景敏，苏州汪长寿18762134169卢博男10四（3)否朱桂琴，新疆卢金猛15240384098纪委男10四（3）否纪欢庆，上海纪新玉18251087515纪紫译女11五（1）否纪玉喜，靖江朱敏15250772378吴浩然男12五（1）否吴红军，安徽李业凤18251030656巩丹丹女12五（1）否巩政，张家港仇新月，张家港巩严礼4696595李振川男12五（2）否李丕刚，上海彭玲15151132759年级宿迁市农村留守儿童统计表(小学、初中填写)

单位： 项里中心小学 （盖章） 填表人： 邵辉 填表日期: 2015年3月序号姓名性别年龄王倚君女13六（2）否王刚，无锡刘琴18305245256