第三章瘿——精选推荐

第三章瘿

第三章 瘿

瘿是甲状腺疾病的总称。古⼈云：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”婴有缠绕之意，是指颈前结喉两侧肿⼤的⼀类疾病。其特点是：发于甲状腺部，或为漫肿，或为结块，或有灼痛，多数⽪⾊不变，可随吞咽动作上下移动，或伴有烦热、⼼悸、多汗及⽉经不调，甚⾄闭经等症状。包括西医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌、甲状腺炎及甲状腺机能亢进等。

【脏腑经络归属】

临床常见的有⽓瘿、⾁瘿、⽯瘿及瘿痈四种。瘿在古代⽂献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈⽆择《三因极⼀病证⽅论·卷⼗五·瘿瘤证治》中载：“坚硬不可移者⽈⽯瘿，⽪⾊不变者⽈⾁瘿，筋脉露结者⽈筋瘿，⾚脉交络者⽈⾎瘿，随喜怒消长者⽈⽓瘿。”临床上以⽓瘿、⾁瘿、⽯瘿常见，⽽⾎瘿与筋瘿多属颈部⾎管瘤、颈部动脉体瘤，或肿⼤的甲状腺压迫深部静脉，引起颈部浅表静脉扩张的合并症。⾄于瘿痈，古代⽂献并⽆记载，因其临床具有局部肿胀⽊硬，⾊红、灼热、疼痛等痈的特点，故与西医甲状腺炎相对应⽽定名。

颈部经络所属，与任、督、肝、肾经络有⼀定的联系。瘿病发于颈前结喉两侧，颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极⽳之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上⾄颊部，经过⾯部进⼊两⽬；颈部也属督脉，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯⼼，⼊喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙。临床上瘿病多因情志不畅，肝⽓郁结⽽发病，⽽肾阴不⾜，肝失所养，冲任不调，⼜可出现⽉经紊乱，⼼悸多汗，两⼿震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位的经络所属辨证施治，对临床有⼀定的指导意义。

【病因病机】

瘿病的病因病机，是在致病因素的作⽤下导致脏腑经络功能失调，⽓滞、⾎瘀、痰凝，结于颈部，⽽逐渐形成瘿病。1．⽓滞 情志不畅，肝失疏泄，⽓机升降失常，则形成⽓滞。⽓郁⽇久，积聚成形，或与外来或内⽣致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发⽣，如⽓瘿。

2．⾎瘀 ⽓为⾎之帅，⽓⾏则⾎⾏，⽓滞则⾎凝。⽓滞⽇久必致⾎瘀，形成⽧徵 结肿块，如⽯瘿。

3．痰凝 肝⽓郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内⽣，或因外邪所侵，体质虚弱等，多能使⽓机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如⾁瘿。4．痰⽕郁结 肝郁胃热，风温风⽕客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰⽕凝聚，博结⽽成，如瘿痈。5．冲任失调 冲脉为总领诸经⽓⾎之要冲，能调节⼗⼆经⽓⾎，任脉主⼀⾝之阴经。冲任失调，肝⽊失养，肾阴不⾜，可引起⼼悸、烦热、多汗及⽉经不调等⼀系列相应症状发⽣。【检查⽅法】

嘱患者端坐，双⼿放于两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，使颈前部肌⾁和筋膜松弛。①望诊：检查者位于患者对⾯观察颈部，如两侧是否对称，有⽆肿块隆起，注意其位置、⼤⼩、形态，有⽆⾎管充盈等。②触诊：可位于患者对⾯也可站在病⼈后⾯，双⼿放于甲状腺部触摸。⼀般先触摸健康部位，然后触摸肿块部位，要注意肿块位置、⼤⼩、数⽬、硬度、光滑度、活动度、有否压痛、边界是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动。触诊时还要注意有⽆震颤，⽓管有⽆移位，颈部淋巴结是否肿⼤等。③听诊：甲状腺机能亢进时，局部可听到收缩期连续性⾎管杂⾳。颈部⾮甲状腺肿块，不随吞咽动作上下移动，常见的有炎性淋巴结肿⼤、先天性颈部囊状淋巴管瘤、腮腺混合瘤、恶性肿瘤颈部淋巴结转移灶等，应予以鉴别。

【治疗】瘿的治疗分为药物治疗和⼿术治疗两⼤类。对于瘿痈，早期的⽓瘿、⾁瘿及晚期⽯瘿不适合⼿术者，可运⽤药物疗法；对于⽯瘿应早期诊断，尽早⼿术治疗。⽓瘿、⾁瘿后期出现压迫症状或伴有甲亢，药物治疗⽆效，或疑有恶变者，应⼿术治疗。

关于药物治疗，历代医家多采⽤含碘丰富的植物类药，如海藻、昆布、黄药⼦等；及富含甲状腺素的动物类药，如猪靥、⽺靥等，与西医⾮⼿术治疗甲状腺疾病的观点⽐较接近。现将瘿病的辨证治疗要点分述于下：

1．理⽓解郁 结块漫肿软绵、或坚硬如⽯，发病与精神因素有关，或见急躁易怒，胸闷善太息，苔薄⽩，脉弦滑。⽤逍遥散加减。常⽤药物有柴胡、川楝⼦、延胡索、⾹附、青⽪、陈⽪、⽊⾹、⼋⽉扎、砂仁、枳壳、郁⾦等。2．活⾎祛瘀 肿块⾊紫坚硬，表⾯凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，⾆紫黯，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。⽤桃红四物汤加减。常⽤药物有桃仁、红花、⾚芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳⾹、没药、⼟鳖⾍、⾎竭等。3．化痰软坚 肿块按之坚实或有囊性感，患处不红不热，咽喉如有梅核堵塞，胸膈痞闷，⼥性患者常见⽉经不调，苔薄腻，脉滑。⽤海藻⽟壶汤加减。常⽤药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮⽯、⽣牡蛎、半夏、贝母、黄药⼦、⼭慈姑、⽩芥⼦等。4．清热化痰 颈部肿胀疼痛，伴有发热，⾆红，苔黄，脉弦数。多属痰⽕郁结，⽤柴胡清肝汤加减。常⽤药物有柴胡、夏枯草、栀⼦、象贝母、青⽪、黄芩、海蛤粉、⽠蒌仁、天花粉、连翘等。5．调摄冲任 ⽓瘿漫肿，⾯⾊⽆华，腰酸肢冷，⽉经量少⾊淡，甚或闭经，⾆淡，苔⽩，脉沉细。多属冲任不调、肾阳虚衰，⽤右归饮加减。常⽤药物有熟地、仙茅、淫⽺藿、杜仲、枸杞、菟丝⼦、⾁桂、附⼦等。 第⼀节 ⽓瘿

⽓瘿是瘿病的⼀种，因其患部肿块柔软⽆痛，可随喜怒⽽消长，故称为⽓瘿。俗称“⼤脖⼦”病。见于《诸病源候论》：“⽓瘿之状，颈下⽪宽，内结突起， ？？ 然亦渐⼤，⽓结所致也。”常见于离海较远的⾼原地区，尤其云贵⾼原和陕西、⼭西、宁夏等地区居民多见。相当于西医的单纯性甲状腺肿及部分地⽅性甲状腺肿。 【病因病机】

《诸病源候论》谓：“瘿者，由忧恚⽓结所⽣，亦⽈饮沙⽔，沙随⽓⼊于脉，搏颈下⽽成之。”说明本病的原因是：⼀为忧恚，⼆为⽔⼟。主要由于忧恚情志内伤，以致肝脾⽓逆，脏腑失和⽽⽣。其与⽣活地区和所饮⽔质有关者，亦每因动⽓⽽增患。故《诸病源候论》说：“诸⼭⽔⿊⼟中出泉流者，不可久居，常⾷令⼈作瘿病，动⽓增患。”总之，外因平素饮⽔或⾷物中含碘不⾜；内因情志不畅，忧怒⽆节，⽓化失调，升降障碍，营运阻塞。此外，产后肾⽓亏虚，外邪乘虚侵⼊，亦能引起本病。 西医学认为本病的病因可分为三类：①甲状腺激素原料（碘）的缺乏。②甲状腺激素需要量的激增。③甲状腺素⽣物合成和分泌的障碍。 【诊断】

1.临床表现 ⼥性发病率较男性略⾼。⼀般多发⽣在青春期，在流⾏地区常见于⼊学年龄的⼉童。初起时⽆明显不适感，甲状腺呈弥漫性肿⼤，腺体表⾯较平坦，质软不痛，⽪⾊如常，腺体随吞咽动作⽽上下移动。如肿块进⾏性增⼤，可呈下垂，⾃觉沉重感，可压迫⽓管、⾷管、⾎管、神经等⽽引起各种症状：

（1）压迫⽓管，⽐较常见。⾃⼀侧压迫，可使⽓管向他侧移位或变弯曲；⾃两侧压迫，⽓管变为扁平，由于⽓管内腔变窄，呼吸发⽣困难。

（2）压迫⾷管，可引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。

（3）压迫颈深部⼤静脉，可引起头颈部的⾎液回流受阻，出现颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。（4）压迫喉返神经，可引起声带⿇痹，患者发⾳嘶哑。2.辅助检查 超声波探测可显⽰：对称，均匀性甲状腺增⼤，规则，或有囊肿。

【鉴别诊断】1.⾁瘿 甲状腺肿块多呈球状，边界清楚，质地柔韧。

2.瘿痈 有急性发病史；甲状腺肿痛，质地较硬，伴发热、吞咽疼痛等全⾝症状。

【治疗】⼀般采⽤内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。1.辨证论治

肝郁⽓滞证

证候：颈部弥漫性肿⼤，边缘不清，随喜怒消长，⽪⾊如常，质软⽆压痛，肿块随吞咽动作上下移动；伴急躁易怒，善太息；⾆质淡红，苔薄，脉沉弦。

治法：疏肝解郁，化痰软坚。

⽅药：四海舒郁丸加减。怀孕期或哺乳期，加菟丝⼦、⾸乌、补⾻脂。2.其他疗法

（1）单味药 本病主要因摄碘不⾜⽽引起，故常服含碘的⾷物即可预防、治疗本病。如海带50g，⽔煎服并吃下，每⽇1次；黄药⼦15g，⽔煎，每⽇2次，每次150ml⼝服等。

（2）针刺 取主⽳曲池、阿是⽳，配⽳天突。肿⼤的甲状腺两侧选出对称点，即阿是⽳，针刺1-1.5⼨，有针感后退针，再刺曲池，隔⽇⼀次，15次为⼀疗程。

或⽤⽿针，取肾上腺、内分泌区，每⽇1次，15次为1疗程。（3）⼿术 巨⼤⽓瘿，临床压迫症状明显者，应施⾏⼿术治疗。

【预防与调护】1.在流⾏地区内，除改善⽔源外，应以碘化⾷盐（即每千克⾷盐中，加⼊5-10mg碘化钾）煮菜，作为集体性预防，服⽤⾄青春发育期过后。2.经常⽤海带或其他海产植物佐餐，尤其在怀孕期和哺乳期。

3.平时保持⼼情舒畅，勿郁怒动⽓。

第⼆节 ⾁瘿

⾁瘿是瘿病中较常见的⼀种，其临床特点是颈前喉结⼀侧或两侧结块，柔韧⽽圆，如⾁之团，随吞咽动作⽽上下移动，发展缓慢。好发于青年⼥性及中年⼈。相当于西医的甲状腺腺瘤或囊肿，属甲状腺的良性肿瘤。 【病因病机】

由于忧思郁怒，⽓滞、痰浊、瘀⾎凝结⽽成。情志抑郁，肝失条达，⽓滞⾎瘀；或忧思郁怒，肝旺侮⼟，脾失运化，痰湿内蕴。⽓滞、湿痰、瘀⾎随经络⽽⾏，留注于结喉，聚⽽成形，乃成⾁瘿。

西医学对本病的病因认识尚不清楚，有的学者认为，甲状腺瘤是由甲状腺内残存的胚胎细胞发展⽽形成。 【诊断】

1.临床表现 患者年龄多在30-40岁，以⼥性占多数。在结喉正中⼀侧或双侧有单个肿块，呈半圆形，表⾯光滑，可随吞咽动作上下移动，按之不痛，⽣长缓慢，⼀般⽆明显全⾝症状。有些患者可发⽣肿物突然增⼤，并出现局部疼痛，是因腺瘤囊内出⾎所致。巨⼤⾁瘿可压迫⽓管移位，但很少发⽣呼吸困难和声带⿇痹。部分患者可伴有急躁、⼼悸、易汗、脉数、⽉经不调、⼿部震颤等；或出现能⾷善饥、体重减轻、形体消瘦、神疲乏⼒、脱发、便溏等甲状腺功能亢进征象。少数患者可发⽣癌变。

2.辅助检查 超声波探测显⽰甲状腺内有实质性肿块，或有液性暗区。同位素131碘扫描多显⽰温结节，囊肿多为凉结节，伴甲亢者多为热结节。 【鉴别诊断】

1.甲状⾆⾻囊肿 肿块位于颈部正中，位置较低常在胸锁关节上⽅；⼀般不随⾆咽动作上下移动，但随伸⾆动作上下移动。 2.颈痈 多位于颈部外侧，且多靠近颌部；局部⽩肿热痛，随时间推移，肿块⽪⾊转红，疼痛加重，逐渐变软，按之应指；常伴有恶寒、发热、头痛、全⾝不适等症状。 3.瘿痈 急性发病，颈部弥漫性肿⼤，⾊红灼热，⾃觉疼痛，肿块边界不清，有触痛；发病前多有上呼吸道感染病史。 【治疗】

⼀般多采⽤内治法，以理⽓解郁、化痰软坚为主。

1.辨证论治

内治

①⽓滞痰凝证

证候：颈部⼀侧或两侧肿块呈圆形或卵圆形，不红、不热，随吞咽动作上下移动；⼀般⽆明显全⾝症状，如肿块过⼤可有呼吸不畅或吞咽不利；苔薄腻，脉弦滑。

治法：理⽓解郁，化痰软坚。 ⽅药：逍遥散合海藻⽟壶汤加减。

②⽓阴两虚证

证候：颈部肿块柔韧，随吞咽动作上下移动；常伴有急躁易怒、汗出⼼悸、失眠多梦、消⾕善饥、形体消瘦、⽉经不调、⼿部震颤等；⾆红，苔薄，脉弦。

治法：益⽓养阴，软坚散结

⽅药：⽣脉散合海藻⽟壶汤加减。

（2）外治 阳和解凝膏掺⿊退消或桂麝散外敷。2.其他疗法

（1）针刺 取定喘⽳，隔⽇针刺⼀次。 （2）⼿术 多发结节的⾁瘿，内服药治疗3个⽉⽽症状⽆改善者，或伴有甲状腺功能亢进，或近期肿块增⼤较快，有恶变倾向者，应及时考虑⼿术治疗。 【预防与调护】

1.保持⼼情舒畅，避免忧思郁怒。

2.⼿术患者注意伤⼝出⾎，预防喉痉挛发⽣。