周围神经病理简介

周围神经病理简命

中国医学科学院ｊ匕京协和医院神经科（１００７３０）郭玉璞·讲座·

一、概述

周围字枣经病是神经科门诊常见疾病之一，美国年发瘸率４０／１０００００，我国尚无确切的有关周围神经

病的流行瘸学发病资瓣。通常在神经内幂斗门诊病铡中周圈神经病约占１５％－－一２０％，焉在事孛经系统疾病中

伴有周围神经症状和体征的病例可高达３０％～４０％或慰高。一般根据临床症状和体征对周围神经病进行

临床症状性诊断并不十分困难，但对其病因，特别是着眼于病因和发病机制指导临床诊断和治疗则并非

易事，必要对可微神经活体组织检查。

本实验室开展腓肠神经活体组织检凌糟于临床病理诊断近３０年，瘸理检查病例迓１０００例，通过临

床实践证明，腓肠神经是纯感觉神经，神经活体组织检查应用范围有限，不像肌肉活体组织检查应用广

泛，其原因是神经活体组织检查虽然切取腓肠神经，仍是侵入性有创性检查，在神经活体组织检查皮肤

感觉分区部分病铡（６０％－～７０％）遗留下永久性足鸷矫德皮获感觉缺失竣减退。

二、神经活体组织检套适应证、禁忌证、注意事项

（一）适应证

１．感染性多发性神经病：麻疯病性神经病、莱姆瘸、白喉并发神经病。病毒感染性神经病、人类

免疫缺滔瘸毒（嚣ｌＶ）牲神经病、豢状瘛疹性感觉性搴豢经节神经病。

２．免疫介导的神经瘸：急性或慢性型炎性脱髓鞘性神经病（ＡＩＤＰ、ＣＩＤＰ）及其变异型。

３．血管炎性神经病或结缔组织病并发周围神经病：结节性多动脉炎（ＰＡＮ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）

神经病、干燥综合征神经病（ＳｓＰＮ）、类风湿性血管炎神经病（＆气Ｎ）。

毒。代谢性营养性神经病：糖尿病并发神经瘸，单搴枣经病多发性睾枣经瘸，慢性酒精中毒或维生素缺

乏神经病。

５．肿瘤浸润性和肿瘤相关性神经病：淋巴瘤浸润并发周围神经病。小细胞肺癌并发亚急性感觉性

享孛经元季申缀病（ＳＳＰＮ、ＳＳＮＰＮ）。骨髓瘿或浆细胞瘤并发神经病（ＰＯ嚣ＭＳ综合征）。其他癌性神经瘸

或截肿瘤神经病综合征。

６．各类遗传性周围神经病：（１）遗传性运动感觉性神经病；（２）遗传性感觉自主性神经病；（３）遗传性压迫易感性神经瘸（ｍ岬Ｐ）或称腊肠体样神经瘸（ｔｏｍａｃｕｌｏｕｓ）（４）家族性炎淀粉蛋白神经病（双Ｐ）；（５）巨轴索性李枣经病。

７。遗传代谢性或贮积病并发周围神经病：异染性岛质脑病（ＭＣＬ）。肾上腺自质脑瘸或肾上腺脊髓

神经病。球形细胞白质脑病（ＧＬＤ）或称Ｋｒａｂｂｅ病。Ｆａｒｂｅｒ病（１ｉｐｏｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ）。Ｆａｂｒｙ病（伐半乳糖苷酶缺乏）。

（二）禁忌证

１．不宜做神经活体组织检查的病例：虽然在上述列出疾病中神经活体组织检查对临床诊断具有病

理特征性明确诊断意义，但腓肠神经是纯感觉性纤维，又是有创伤性检查，应用范围有限。（１）纯运动

性周围神经病变急性期，如吉兰一巴雷综合征（Ｇｕｉｌｌａｉｎ．Ｂａｒｒｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＧＢＳ）临床朔肌电图能确诊者不傲神经活体组织检查，除非病情复杂、变异型晦床诊断困难病镶；（２）再如各秘中毒性享孛经病，瘸因

明确，临床和电生理等辅助检查符合临床诊断者不需做神经活体组织检查；（３）还有外伤性或压迫性单

神经病等均不需做神经活体组织检查。２．活体组织检查部位和全身情况不佳者亦不宜做神经活体组织检查：（１）足部皮肤感染和炎症；（２）

小腿和足部循环不良或缺血性坏疽病不宜做活体组织检查：（３）长期应用激素类药物或有出血倾向病例

不做神经活体组织检查。

（三）注意事项

１．神经活体组织检查最好由经过培训的专职执业医师进行操作。

２．术前由临床医师提供病史，向患者阐明神经活体组织检查意义并填知情同意书。

３．取活体组织检查的执业医师作好术后处理。

三、神经活体组织检查技术

（一）腓肠神经活体组织检查部位和方法

１．按国际选用部位均在足部外踝后上方、局部麻醉下纵行切口，分离伴行血管切取腓肠神经。

２．切取腓肠神经一般均应在３ｃｍ以上，切取时避免牵拉和揉搓造成人为标本组织损伤影响病理结

果。

３．切取下神经标本，平放在滤纸上，放入盛有生理盐水浸湿纱布的平皿内，避免液体内浸泡和干

晒，冰壶立即送神经病理室备检。

（二）神经活体组织检查标本病理技术

１．送检标本及时处理：病理室对送检标本即时处理分切６段，避免揉搓、牵拉、挤压等神经标本

人工损伤，将６段标本分别处理。（１）多聚甲醛固定，石蜡包埋常规苏木素一伊红（ＨＥ）、Ｍａｓｓｏｎ三染

色，刚果红染色，光镜观察，注意包埋横断面和纵断面。（２）ｌ％锇酸固定染色，石蜡包埋切片，注意

纵切和横切面可作ＨＥ复染，供光镜观察髓鞘和有髓纤维用。（３）１％锇酸固定染色后入甘油内保存，

供解剖镜下剥离单神经纤维用。（４）２．５％戊二酸缓冲液固定，电镜塑料环氧树脂（６１８）（８１２）包埋。ｌ岣半薄切片甲苯胺蓝（ＴＢ）染色，光镜观察用。超薄切片铅铀染色，透射电镜观察用。（５）冰冻切

片用于组织化学和免疫组织化学染色，光镜观察。（６）冰箱保存，用于原位杂交基因检测分子病理诊断。

２．病理制片技术按常规操作提供优质切片，供病理医师诊断用。

腓肠神经活体组织检查部位

四、周围神经病基本病理类型

１．瓦勒氏轴索变性

·逆行性反应，神经细胞中心性染色质溶解，核偏位，胞体变

大变圆，近端神经纤维回缩变性。

●远端切断神经纤维轴索髓鞘坏变、髓球形成，串珠样卵圆体

形成。

●远端断端２４ｈ开始再生，６～１０ｄ有效再生，再生速度３～４

ｒａｍ／２４ｈ，需３～６个月。

２．轴索变性神经病（ａｘｏｎｏｐａｔｈｙ）

·主要见于：代谢、中毒、营养障碍等。

·蛋白合成障碍，轴索变性从远端发生（逆向死亡变性）。

·再生从近端发生并有继发性节段脱髓鞘。

·病理所见轴索变性有再生丛。

３．神经元神经病（ｎｅｕｒｏｎｏｐａｔｈｙ）·主要见于感染、中毒、代谢和遗传代谢障碍。

·

神经细胞变性、凋亡、坏死所致轴索变性。·病理形态轴索变性无再生纤维。

●维生素Ｂ６、抗癌药、肺癌镣并发症。

·以感觉性神经元易受累，自主毒孛经元次之，运动性毒孛经瘸亦不少见。

４。脱髓鞘性神经病（ｍｙｅｌｉｎｏｐａｔｈｙ）●主要见于免疫介导自身免疫病ＡＩＤＰ、ＣＩＤＰ、白喉性神经病。

·原发性节段性脱髓鞘，轴索保留，施万细胞增生，肥大神经改变。

·髓磷荑鏊碱性蛋皇（ＭＢＰ）、Ｐｏ、Ｐ２碱性髓磷蛋舀制鍪实验性囊身免疫性毒枣经炎（ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｅｄ

ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｎｅｕｒｉｌｔｉｓ，ＥＡＮ＞模型。

５．肥大性神经病

●主要见于ＣＩＤＰ、遗传性神经病ＨＭＳＮＩ型。

●长病程复发性脱魏鞲再生。

●同心圆性葱头样肥大性神经病所见。

五、周围神经病临床病理（各论）

ｌ。感染性周围神经瘸

（１）麻风病神经病：麻风病是我国成功防治酶疾病，由过去高发隰的麻风病树，经过多年防治发

病率和患瘸率均明显下降，现已撤销麻风病村。防治工作取得大成绩，但在临床偶见散发的病例。

例８男性，３２岁，山东籍，近４年来左手尺侧小指和无名指麻木感，相继出现无力和手小肌肉蒸

缩，近半年来右手尺侧亦感发麻和指无力，２－－－，３个月蓠发现两膝关节区局部感觉减退。检查脑享牵经来

见异常。左手骨问蔑珏萎缩，手指屈馥呈爪状。两前臂和手尺侧痛艇觉减退，双侧尺神经触之蒡巴大，膝二、

三头肌反射均减低，左侧明显，右侧膝关节和小腿外侧区痛觉减退，两下肢肌力对称正常。膝跟腱反射

均可引出，腓浅神经触之不肥大，病理｛正（一）。肌电图为神经源性损害。皮肤活体组织检查（一），腓

肠享枣经活体组织检查蔻阀矮性毒孛经炎。

病理结果：（１）光镜所见：石蜡包埋ＨＥ、ＴＢ和Ｍａｓｓｅｎ三色切片均示神经束间小血管增生和血管

外膜单核细胞浸润，神经柬膜内可见类上皮细胞和淋巴细胞浸润，有髓纤维遭到破坏单纤维则示继发性

阶段性脱髓鞘和轴索坏变，髓球形成等。病理改变严重，不仅神经束间大量淋巴细胞浸润，在神经内膜

也有毛续氟管增生和大量缫臆浸滤，撬酸染色酉见麻风藏。（２）电镜睽觅：有髓纤维崩褥坏变形成髓球，

神经内膜毛细血管增生内皮细胞肿胀，管腔变窄，施万细胞肿胀，无髓纤维结构紊乱并有麻风菌侵入，

多数吞噬细胞内可见麻风菌。神经内膜胶原纤维和成纤维细胞增多。病理诊断：麻风性神经炎。

例９男性，２ｌ岁，进行性ｘ２１艮闭合不全、流泪、手、’脚麻木等５年。患者父亲由山东移民黑龙江，

母亲秘姐姐患上肢和手萎惩肉萎缩和面部皮肤结节病交。神经系统检查、双眼闭合不全Ｂｅｌｌ征（÷）。左

鼻唇沟变浅，右鼻唇沟消失。示齿不能，双侧三叉神经痛觉减退。右肢远端肌力Ｖ一，近端正常Ｖ级。左上肢和双下肢均Ｖ级，四肢均呈远端型痛触觉减退，上下肢腱反射均减低，足踱反射正常未引出病理

征。双尺享睾经触诊稍粗，右侧＞左铡。

病理结采：（１）光镜所见：石蝤包蠼ＨＥ、ＴＢ耪Ｍａｓｓｅｎ三色切片均示神经柬闻小斑管增生帮巍管

外膜单核细胞浸润，神经束膜内可见类上皮细胞和淋巴细胞浸润，有髓纤维遭到破坏单纤维则示继发性

阶段性脱髓鞘和轴索坏变，髓球形成等。病理改变严重不仅神经束间大量淋巴细胞浸润，在神经内膜也

有毛缨血管增生秘大量缨霪筵浸润，抗酸染色可见麻风蓥。病理报告：左镁｜ｌ攫｝肠享孛经活体组织检查ＨＥ切

片所见神经束间、束膜和束膜内小血管明显增生和血管为中心单核纲施浸润。Ｆ己和ＴＢ切片可见泰内

部分单核细胞浸润。严重程度不同。有髓纤维崩解和脱失不同，重者轴索变性和几乎完全脱失，轻则轴

索变性和脱髓性改变。抗酸染色可见少数抗酸菌。病理诊断：间质性神经炎综合麻风性神经炎。（２）莱姆神经病（Ｌｙｍｅｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ）病原和发病：美国莱姆镇小流行发病（１９７５）；伯氏疏螺旋体（Ｂｏｎｅｌｉａｂｕｒｇｄｏｒｆｅｒｉ，Ｂｂ）鹿蜱分离

（１９８２）；伯氏菌广泛存在动物体内，如鹿、鼠、兔、家畜、犬、马、牛、禽类等；蝉叮咬人体为媒介

传播发病，夏秋多发，呈多系统发病皮肤、关节、神经、心脏等；欧洲Ｂｏｎｎｗａｒｔｈ综合征包括淋巴性脑

膜炎、脑神经麻痹、多发神经根炎、皮肤红斑、关节炎；全世界均有发病，我国１９８５年发现莱姆病，

１９８７年分离出病原体。

病理所见：轻型脑脊膜神经根淋巴细胞浸润；脑脊髓内质白质小血管周围炎细胞浸润；神经纤维轴

索变性；尸检病例甚少；腓肠神经活体组织检查：束膜增厚、束膜和束间小血管淋巴细胞增多；早期近

端脱髓中晚期远端轴索变性；ＢｂＩｇＧ、ＩｇＭ抗体阳性。临床特点：皮肤红斑、游走性关节炎（早期）；痛性神经根神经炎；淋巴细胞性脑脊膜炎；脑神经

麻痹多发性神经病；中晚期脑脊髓实质性病变、小血管周围白质病变等如共济失调、轴索变性、锥体束

和锥体外束病：血和脑脊液ＢｂＩｇＭ、ＩｇＧ抗体阳性（ＥＬＩＳＡ法）。例１男性，２５岁，进行性双下肢麻木疼痛无力１年。脑神经和上肢未见明显异常，双下肢肌力近

端ＩＩ级，远端０～Ｉ级，膝腱反射亢进踝反射减低，Ｔ１ｌ以下痛触觉减退鞍区感觉保留，中、上腹壁反

射消失，下腹壁反射存在，双侧引出病理征。肌电图双下肢神经源性损害。脊髓ＭＲｊＴ２ＷＩ示髓内异常

信号并有点状增强。血清ＥＬＩＳＡ发现ＢｂＩｇＧ、ＩｇＭ抗体阳性。腓肠神经活体组织检查病理所见：神经束膜和束间小血管淋巴细胞浸润，有髓纤锥轻中度减少脱失、

轴下索变性、再生纤维甚少。病理诊断：轴索性神经病伴间质轻度炎性反应。

例２男性，１６岁。１９９２年８月开始双小腿疼痛，１周后出现两下肢无力逐渐加重，曾在石家庄医

院腰穿检查，蛋白高细胞数不详，肌电图神经源性损害。脑神经未见异常，双下肢肌力近端Ⅳ级，远端Ｉ级，踝以下感觉减退，膝踝腱反射减低，未引出病理征。血清ＥＬＩＳＡＢｂＩｇＧ、ＩｇＭ抗体阳性。