抗菌药在颅脑外科中的合理应用
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抗菌药在颅脑外科中的合理应用
华山医院抗生素研究所 张永信
抗菌药物是临床上最常用的药物，也是颅脑外科常用的药物。然
而在实际应用中，某些临床医生还存在一些误区，滥用抗菌药的现象
屡见不鲜，这不仅浪费了医药资源，更重要的是丧失治疗和抢救的时
机，危及病员的健康与生命。
一、中枢神经系感染的常见致病菌及经验用药
脑膜炎与脑脓肿是常见的中枢神经系感染。根据感染发生
的条件及患者的年龄、免疫状况等，致病原有较大的差别，故用药方
案有较大差别（表1）。一般与创伤和手术有关的中枢神经系感染，
表1 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 原发或邻近器官感染 链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属 三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑 青＋甲硝唑 脑脓肿
术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑＋三代头孢 万古＋三代头孢 新生儿(<1月) B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等 氨苄西林＋头孢噻肟 氨苄西林＋庆大
1～3月 肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌 氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松 万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松 脑膜炎
3月～50岁 肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌 头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古 MER＋地塞米松＋万古
>50岁或酒精中毒或衰竭 肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松 MER＋地塞米松
细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林＋头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 万古(明确为MRSA)＋头孢他啶 MER
脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染） 表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌 儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松 成人：万古＋利福平
CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林＋庆大 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 头孢他啶＋庆大
CSF培养阳性 肺炎球菌 青 症状＋CSF中淋巴细胞增多≥ 4W 结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％） 依病原菌而定，不急于行经验治疗 慢性脑膜炎
HIV感染者 >50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌 依病原菌而定 以葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌为主要致病菌；若病程长、病情
复杂常有革兰阴性菌参与。
二、与颅脑手术有关的其他感染及其经验疗法
与颅脑手术有关的感染主要包括伤口感染、院内获得性肺炎、吸
入性肺炎和尿路感染等。
表2 与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法
感染种类 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 无热 奥格门汀、一代口服头孢 红霉素、克拉霉素 阿齐霉素、克林 外伤感染 发热（败血症） 多重菌：金葡菌、A组链球菌、厌氧链球菌、肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露于水中：绿脓杆菌、气单孢菌属） 优立新、TC/CL、PIP/TZ、IMP、MER PRSP、环丙＋克林
无败血症 金葡菌、A组链球菌、大肠杆菌 口服一代头孢、奥格门汀 苯唑±FQ 伤口、术后感染 败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌、不动杆菌、假单胞菌属）、军团菌、金葡菌IMP、MER、APpen＋APAG、抗绿脓杆菌三代头孢＋APAG、PIP/TZ＋APAG、四代头孢＋（红霉素或阿齐霉素 ） 青霉素过敏：氨曲南代替（APpen或三代头孢或TC/CL或PIP/TZ），环丙代替APAG
吸入性肺炎 伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属 克林 头孢西丁、TC/CL、 PIP/TZ、青 急性单纯性尿路感染 肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌 SMZ-TMP-DS、FQ 口服头孢、呋喃妥因、多西环素、TMP、奥格门汀、磷霉素 复杂性尿路感染 导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后 肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌 氨苄西林＋庆大、PIP/TZ、IMP、MER 静脉用FQ、万古（阳性杆菌青霉素过敏者）
无症状菌尿， 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天
注：MER美罗培南 美平， TC/CL替卡西林/克拉维酸 特美汀，
PIP/T2哌拉西林/三唑巴坦 特治星，IMP 亚胺培南 泰能， PRSP
耐酶青霉素, FQ 氟喹诺酮类， Appen 抗绿脓青霉素， APAG 抗绿
脓氨基苷类， MRSA 耐甲氧西林金葡菌
三、颅脑手术感染预防性应用抗菌药
颅脑外科择期手术多为清洁手术，但一旦发生感染其后果严重，
因此可应用抗菌药预防。但必须针对主要致病菌，且疗程宜短，规范。
不应擅自选用昂贵、广谱的新抗菌药作预防用，否则易致耐药菌感染
的比例增高。
1、清洁手术 针对皮肤上的革兰阳性菌，术前头孢唑啉1g静注，
每6h1次，共2天。在术后耐甲氧西林葡萄球菌高发的病区可选用万
古霉素或（去甲万古霉素），术前1g（0.8）静滴，1～2天。
2、脑室分流术 主要针对表皮葡萄球菌等革兰阳性菌。术前头
孢唑啉1g，每6h1次，共2天。也可采用头孢曲松、氨苄西林/舒巴
坦（优立新）等。必要时可以万古霉素10mg加庆大霉素3mg作脑室
内缓慢注射。
3、颅底骨折伴鼻漏 主要针对肺炎球菌、流感杆菌、链球菌、大肠杆菌等细菌。术前青霉素240万单位或氨苄西林2克静滴，术后
每6小时1次，直至鼻漏停止。
四、颅脑外科应用抗菌药的注意事项
1、尽可能在用药时收集相应临床标本，明确致病原，用药具针
对性。除了结合临床表现，留取中段尿，经导尿管穿刺吸取的尿液、
痰液等标本外，如有污染伤口、术中见有炎性组织与渗出、脑脊液、
脑室引流液等均应及时送培养，一旦临床出现感染表现，可参考上述
培养阳性的结果选用药物。在用药以后取留的脑脊液等标本，虽然仍
可送培养，但阳性率低，此时，除重复培养外，可认真做脑脊液离心
沉渣的细菌涂片、染色检查，有时可获有价值的结果。
2、中枢系统感染在选择抗菌药时，除了考虑确定的致病菌的种
类或最可能的致病菌外，还必须重视药物透过血脑屏障的能力（表3），
尽量选择在脑脊液中浓度高的品种，表3中第1、2组的品种均可选
择，而第3组的品种若全身用药只能起辅助作用，必要时可鞘内给药
或脑室内给药。颅脑手术破坏血脑屏障时，某些不易透入脑脊液的品
种也可作为选用药。
3、肺炎球菌脑膜炎易引起粘连、造成脑脊液循环障碍，影响药
物渗入，疗效下降，故经验疗法中常考虑投用地塞米松。
4、抗菌药物治疗中枢感染如遇高热不退，疗效不佳、或出现脑
膜粘连、颅内压增高、或形成脓肿等情况时，应及时考虑脑室引流，
穿刺或其他外科处理措施。
表3 常用抗菌药在脑脊液中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜有炎症时 脑膜炎症时 CSF中药物测不到
在CSF药物 CSF药物浓度 CSF药物浓
浓度>MIC >MIC 度 氯 青 苯唑西林 苄星青 SD 氨苄、哌拉西林 链 林可霉素类 TMP 头孢曲松 庆大 克拉、阿齐霉素 美洛西林 头孢他定 妥布 多粘B 拉氧头孢 头孢唑肟 红霉素 两性B 甲硝唑 头孢噻肟 酮康唑(>0.8/d) 酮康唑(0.4/d) 异烟肼 头孢呋新 伊曲康唑 吡嗪酰胺 头孢西丁 乙胺丁醇 氨曲南 乙硫异烟肼 美罗培南 氟康唑 氧氟沙星 氟胞嘧啶 环丙沙星 培氟沙星 阿米卡星 万古霉素 四环素 磷霉素 参考：汪复主编《感染性疾病与抗微生物治疗》第2版上海医科大学出版社
