1 外科手术预防性应用抗菌药物的基本原则
外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。
（一）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要预防应用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群；（5）估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；（6）有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。
（二）Ⅰ类切口预防使用抗菌药物数不超过30%
（三）给药方法：I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2小时内，或麻醉开始时给药；手术时间超过4—6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的，应在手术中再给予一次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药度。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。
2 附件 常见手术预防用抗菌药物表
手术名称 抗菌药物选择
颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术 第一代头孢菌素
周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素
腹外疝手术 第一代头孢菌素
胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素
阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
1 应用抗菌药物防治外科感染
一、 外科感染常见病原菌
关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%~19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%~65%；革兰阳性球菌约占30%~35%（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。
表1 外科病人感染常见病原菌
感染种类 常见病原菌
一般软组织感染
疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎
丹毒﹑淋巴管炎
金黄色葡萄球菌, 凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△
乙型溶血性链球菌
软组织混合感染
(坏死性筋膜炎，非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬伤感染等)
厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌
梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎 厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌
破伤风 厌氧破伤风梭状芽胞杆菌
烧伤创面感染 金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌, 肠道杆菌△
骨髓炎
血行性
人工关节或胸骨劈开术后
骨折复位及内固定术后
慢性骨髓炎（死骨形成）
化脓性关节炎（手术或注射后）
葡萄球菌，链球菌
金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌
肠道杆菌△，葡萄球菌，绿脓杆菌
金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌
表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌
2 脑脓肿
原发性或源自邻近感染
创伤或手术后
链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌△，金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△
脑膜炎、脑室炎 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△
脓胸 需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌
肝脓肿
阿米巴性
附件
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称 抗菌药物选择
颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术 第一代头孢菌素
周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素
腹外疝手术 第一代头孢菌素
胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素
阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术 第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知--卫办医政发〔2009〕38号
发布时间：2009-08-16
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
河南外科学杂志２０１１年１月第１７卷第１期ＨＥＮＡＮ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＳＵＲＧＥＲＹ Ｊａｎ．２０１１，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．１
切开取石术的传统，已使得９０％以上尿石症患者免除开刀之 苦［２ｊ。ＥＳＷＬ作为一种非侵人性的治疗手段，安全、有效、痛
苦小、恢复快、节省费用、便于重复治疗，目前已经成为治疗
输尿管结石的首选措施。纯尿酸结石、尿酸盐结石和黄嘌呤
类结石因其密度较低在ｘ线上常不显影，称为阴性结石，其
所占比例虽然较小，但是治疗时却给ＥＳＷＬ定位带来一定困 难。临床实践中，Ｂ超定位ＥＳＷＬ的优势日趋明显 Ｊ。但是
由于输尿管行径较长，管径较细，且前方毗邻脏器较多，尤其
中下段输尿管结石，因肥胖和肠道气体干扰等原因，Ｂ超定
位也很困难 Ｊ。对于这部分结石要采用ＥＳＷＬ治疗，必须解
决定位问题。
阴性结石典型ＩＶＵ表现为充盈缺损或者结石近侧扩张，
造影剂由宽变窄，膀胱壁内段结石多表现为类圆形膨大，远
侧造影剂不明显，呈秃头状或杵状。一般在造影剂宽窄交接
处或有充盈缺损即为结石位置所在 注入造影剂后发现输
尿管显影是定位最佳时机，多数患者体内的造影剂停留＞３０
ｍｉｎ方才排泄，梗阻患者造影剂停留时间可能更长，足以完成
ＥＳＷＬ。在碎石过程中要定时监测碎石效果，一般每冲击２００
次观察结石位置并随时校正。碎石过程中见到造影剂通过
阻塞段，充盈缺损处消失，扩张症像逐渐缓解，提示碎石成
功。本组病例中，４５例经过ＥＳＷＬ治疗，碎石次数最多２次，
且每次间隔时间＞７ ｄ，４５例结石均完全排出。对于输尿管 ・１０３・
不显影患者，以及Ｂ超提示重度积水，病史较长的患者，结石
粉碎后不易排出，不适合行ＥＳＷＬ，可改用输尿管镜或开放手 术 Ｊ
综上所述，通过对４５例输尿管阴性结石患者临床治疗
和体会，我们认为静滴造影剂辅助定位治疗输尿管阴性结石
效果明显，值得肯定。
参考文献
［１］张东方，周水根．泌尿系结石的影像学定位技术［Ｍ］．北
