手术室质量检查

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手术室质量检查

考核项目 标准分值 考核标准 分值 扣分

扣分明细

人员管理 5 1.护理配置符合卫生部要求,工作两年以内护士

占总数比例≤20%。 1项

2.术室护士长具备主管护师及以上专业技术职

务任职资格,五年及以上手术室工作经验。 1项

3.手术室护理人员与手术间之比不低于2.5:1。 1项

4.护士仪表端庄,着装符合手术室规范,不留长

指甲,不涂指甲油,不佩戴耳环、头发、口鼻不

外露。 1项

5.出入手术室更衣,换鞋,定点放置。 1项

护理管理 20 1.各项规章制度健全,严格落实并及时更新。 2/项

2.工勤人员不得穿行手术间到污染通道。 5/项

3.所有进出手术室人员必须通过护士长或值班护士批准放行,正在进行的手术不得有非相干人员进出。 3/项

4.布局合理,严格区分限制区、半限制区、非限

制区,人流、物流、气流通道符合要求。 3/项

5. 停水、停电、停气、火灾等突发事件有应急预

案,消防标识规范,应急通道畅通无障碍,每日

巡检并记录。 2/项

6.接送病人车床单位清洁,并有消毒措施。 1/项

7. 环境清洁整齐,安全,各室台面、地面清洁无

积灰。 1/项

8.有规范的术前术后访视和征求手术科室意见。 1/项

9.严格控制手术室耗材的申领及库存量,及一次

性高值耗材的规范使用。 1/项

10.有手术患者标本管理制度,规范标本的保存、

登记、送检等流程,有实施记录。 1/项

物品管理 10 1.各室物品定点放置,分类管理,标识明显,摆

放有序。 2/项

2.仪器、器械有专人保管,定点放置,仪器每周

消毒一次。 2/项

3.仪器、器械有使用记录,定期保养并记录 2/项

4.各类气体分类定点放置,有明显标识(包括种

类、空、满),有防尘措施。 2/项

5.有物品清点制度,并记录。 2/项 考核项目 标准分值 考核标准 分值 扣分 扣分明细

消毒隔离 50 1.严格执行无菌操作和各项操作规程。 5/项

2.无菌物品专柜放置(离地20cm,离墙5cm)柜

内清洁,无积灰,标识明显。 2/项

3.无菌包按灭菌日期依次排序,清洁、干燥,无

破损,包外物品名称,有效期,签名字迹清晰,

灭菌指示带变色,无过期手术包。 5/项

4.一次性物品集中定点按序放置,包装无破损,

包内指示卡变色,无过期物品。 5/项

5.术后器械、医疗废物处理符合要求。 5/项

6.无菌物品存放室每周总消毒一次,手术房间每

天小扫除二次,每周大扫除一次。 2/项

7.每月进行空气、无菌物品(不少于4种),物体

表面(不少于2种),手术者手细菌培养合格

率100%。 5/项

8.手术室人员手卫生执行率达100%,对感染控

制制度的执行有监控,并记录存在问题与缺陷。 5/项

9.外科洗手设备清洁完好,定期保养处备用状

态,地面无大量水渍。 2/项

10.每月对科室进行质控自查,项目分类实施,

专人负责专项,定期更新并记录。 2/项

11.科室对敏感指标、感染指标、空气质量、环

境等进行监测,有记录。 3/项

12.特殊感染病人手术室外有标识,敷料、器械、

物体表面、空气处理符合要求。 2/项

13.特殊感染患者、耐药菌患者一律使用一次性

被单接送患者。 3/项

14.拖把标志明显,分开清洗,悬挂。 2/项

15.每台手术台下观摩、学习人数≤3人。 2/项

手术护理记录 15 楣栏填写完整、齐全、准确、清晰。 1/项

各种敷料、器械数量的清点、核对,记录准确无误。 2/项

各类记录单无涂改、刀刮、胶贴现象,巡回护士签全名。 2/项

手术物品清点数目不符时有特殊情况说明。 3/项

手术患者有手术安全核查表,填写规范。 5/项

术中难免压疮术前有评估记录。 2/项

建议

合格分 95 得分 检查日期 备注

检查人签名 科室确认签名