手术室质量检查表

表-14-2

手术室护理工作质量考核登记

年 月

项目 标准及要求 分值 日期、扣分 评分方法 存在问题 追踪检查

敷料室 备好各种手术包，包内定物、定数量 2 同上

柜内、桌面、抽屉及水池洁净 2 同上

整理破损物品定期送至缝纫室修补 2 同上

柜内各种敷料分类摆放整齐 2 同上

各种敷料准备齐全，数量充足 2 同上

药品管理 无积压、无过期、无变质药品 2 同上

定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录 2 同上

毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管 3 同上

抢救药品每日清点，专人负责抢救车 3 同上

药瓶排列整齐，标签清晰 2 同上

洗手护士考核要求 严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练 1 同上

了解手术方法，备齐术中所需物品 1 同上

提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械 1 同上

集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用 1 同上

开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，并签名 1 同上

及时处理病理标本 1 同上

手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目 1 同上

巡回护士考核要求 对次日手术的病人，到病区进行术前访视。接患者时查对手术病人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位 1 术前访视不到位1人扣1分

要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实 1 一项不符合要求扣0.5分

表-14-3

手术室护理工作质量考核登记

年 月

项目 标准及要求 分值 日期、扣分 评分方法 存在问题 追踪检查

巡回护士考核要求 病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录 1 同上

台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名 1 同上

手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境 1 同上

手术室消毒隔离工作 凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋 2 一项不符合要求扣1分

除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间 2 同上

无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理 2 同上

传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗消毒高压灭菌 3 同上

手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理 3 同上

按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡 3 同上

灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m胶带封贴口 3 同上

菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列 3 同上

每天对空气、地面、台面进行消毒 2 同上

手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室 2 同上

整改措施：

注：≥95分为合格 检查人： 表-14-1

手术室护理工作质量考核登记

年月

项目 标准与要求 分值 日期、扣分 评分标准 存在问题 追踪检查

管理 室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清 2 一项不符合要求扣0.5分

环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范 2 同上

工作人员着装整洁，符合手术室要求。态度和蔼，语言亲切有礼貌 2 同上

各种规章制度健全(手术室一般规则、更衣规则、参观手术规则、消毒隔离制度、药品管理制度及各类人员职责等) 2 同上

敷料室、器械室、药品室物品摆放整齐，有专人管理 2 同上

抢救药品、物品、仪器等定位放置，完好率100％，能随时应急使用 2 同上

各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度。贵重仪器有专人管理、使用时有交接制度，并有记录 4 同上

护士长工作周有重点，月有计划 2 同上

手术间 手术间物品定点放置，摆放整齐 2 同上

柜内药品及物品种类按规定数量、位置，摆放整齐 2 同上

室内各类物品台具洁净（无血迹、无尘土、无粘贴物） 2 同上

各种物品有数量卡，仪器有使用说明，专人保管 2 同上

器械室 各种手术器械包定物、定数 4 同上

室内清洁、整齐、物品齐全、性能完好 2 同上

各种器械按专科分别摆放整齐，专物专用 2 同上

器械有定期保养、检修、及时更新 2 同上

骨刀、骨凿、剪刀保持锐利 2 同上

吸引器头芯齐全，管道洁净、通畅 2 同上

及时送病理、培养标本，有登记记录 2 同上

引流管、吸引器管尺寸规格化 2 同上

***医院

医疗质量检查表

（二级质控）

科室：麻醉科

病区：

检查部门： 医务科

时间：年月

南阳南石医院医疗质量检查表

检查内容 分值 检查项目 评估方法 分值

1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

25 □ 成立医疗质量与管理小组；

□ 有工作制度；

□ 有质控小组工作计划；

□ 总结，每月活动1次；

□ 有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；

□ 有能够显示持续改进效果的记录。 查阅科室资料和记录 4

□ 定期进行质量与安全管理培训；

□ 使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；

□ 人员岗位职责；

□ 诊疗规范、技术操作常规。 查看制度和培训记录 4

□ 定期开展麻醉质量评价；

□ 有持续改进措施和记录。 查看工作制度和记录 3

□ 将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容；

□ 有并发症的预防措施；

□ 控制指标及并发症发生率下降的记录。 查看科室资料 3

□ 定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。 查看科室记录 3

□ 实施术后随访制度，随访结果有记录。 查看随访记录本 3

□ 实施麻醉不良事件无责上报制度；

□ 记录并定期整理分析，不断完善制度，以期实现持续改进。 查看科室资料 3

2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 10 □ 实行麻醉医师资格分级授权管理；

□ 有明确的制度及定期监管改进记录。 查看医师资质和相关制度 3

□ 麻醉医师经过专业理论和技能培训考核合格；

□ 并具备中级以上专业技术职务任职资格后方能独立实施麻醉；

□ 定期培训并有定期监管和改进记录。 查看考核培训记录和麻醉医师资质 3

□ 对麻醉医师有定期执业能力评价，有评价记录。 查看相关制度和记录 3

□ 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。 查看记录 3

3、实行麻醉前病情评估制度，评估结果记录在病历中。 15 □ 有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；

□ 麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。 查看相关资料 3

□ 由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；

□ 制定麻醉计划或方案。 查看手术病历-麻醉记录 6

□ 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 查看麻醉科讨论记录 6 4、4、麻醉前知情同意

5 □ 有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。 查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况 1

□ 向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。 查看病历之麻醉沟通记录 2

□ 签署麻醉知情同意文件存放在病历中 查看运行病历 2

5、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 15 □ 实施的麻醉计划保持一致，如有变更要有明确理由并记录于病历中。 查看病历 3

□ 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 查看相关记录 5

□ 麻醉过程中的意外与并发症处理过程，记录于病历/麻醉单中。

□ 科室有专题讨论。 查看运行病历 3

□ 有麻醉效果评定的记录。 查看麻醉记录单 4

6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。 20 □ 复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录 查看相应记录单 4

□ 麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；

□ 有定期考核培训记录。 查看科室人员构架图及培训考核记录 4

□ 有复苏室入、出室标准与交接程序；

□ 书面记录抽查合格率≥90%。 查看复苏室记录 8

□ 转出麻醉复苏室有评价标准；

□ 评价结果记录在病历中。 查看记录和制度标准 4

7、建立镇痛治疗管理的规范和流程，并有效的执行。 5 □ 有镇痛治疗的指南或常规，指导镇痛诊疗活动。 查看科室资料 2

□ 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录。 查看麻醉记录单 2

□ 使用合格的器材与药品。 现场查看 1

8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。 5 □ 有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。 查看资料 1

□ 有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录 查看麻醉科制度 2

□ 建立并及时更新手术用血前评估和用血疗效评估的数据库。 查看相关记录 1

存在的主要问题

整改措施

改进评价

科主任签名：； 日期：