心力衰竭分级诊疗服务技术方案

2020河南省中医心病专科诊疗中心心力衰竭诊疗方案（全文版）急性心衰1.病因及发病机制1.1病因及诱因：（1）新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。

（2）慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，①感染；②心律失常；③血容量增加（钠盐摄入过多，静脉液体输入过多及过快和妊娠等）；④情绪激动或过度体力消耗；⑤治疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、利尿剂或风湿性心瓣膜病出现风湿活动1.2病理生理机制（1）急性心肌损伤和坏死（2）血流动力学障碍：①心排出量下降；②左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高；③右心室充盈压升高。

（3）神经内分泌激活：交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。

（4）心肾综合征急性左心衰1.病史、症状、体征1.1症状：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气短、心慌：1.2体征：心浊音界扩大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进，两肺部干湿啰音、双下肢水肿；1.3应积极查找病因和诱因：如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。

2.常见急重症2.1急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30－50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

2.2心源性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90 mmHg，1mmHg=0.133 kPa），伴有组织低灌注的表现［尿量＜0.5 ml·kg－1·h －1、甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血乳酸＞2 mmol/L，代谢性酸中毒（pH＜7.35）。

心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期的住院患者。

一、心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。

西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社，2012年）。

（2）西医诊断标准：参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。

2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。

3.分期诊断（1）慢性稳定期（2）急性加重期4.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。

心衰病（慢性心力衰竭心功能II级）临床常见证候：气虚血瘀证气阴两虚血瘀证阳气亏虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的患者。

2.慢性心力衰竭-心功能II级的患者。

3.继发于肺部严重感染、恶性心律失常的慢性心力衰竭患者，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目心电图、心脏彩超、胸片、心电监测、B型利钠肽（BNP）或氨基末端前体BNP （NT-proBNP）、肌钙蛋白T（TNT）或肌钙蛋白I（TNI）、心肌酶、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、传染性疾病筛查。

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南完整版心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。

在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。

为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》。

本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。

本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：Ⅰ类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；Ⅱ类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中Ⅱa类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

一、概述要点提示●心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征●中国心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中●按左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）●按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰●心衰的发展可分为A、B、C、D 4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性（一）定义心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。

分级诊疗具体实施方案一、总体要求。

分级诊疗是指根据患者的病情轻重，将医疗资源进行合理分配，实现医疗服务的分类、分级、分区、分时管理，提高医疗资源利用效率，优化医疗服务结构，提高医疗服务质量。

具体实施分级诊疗需要遵循以下总体要求：1. 以病人为中心，保障病人的就医需求，提高患者的就医体验；2. 强化基层医疗卫生机构的服务能力，提高基层医疗质量；3. 合理规划和配置医疗资源，提高医疗资源利用效率；4. 加强医疗服务质量管理，确保医疗服务的安全和有效性。

二、分级诊疗具体实施方案。

1. 建立健全分级诊疗指导制度，明确各级医疗机构的诊疗范围和能力，明确患者就医流程和转诊机制。

2. 完善基层医疗卫生机构的服务能力，加强基层医疗卫生人员的培训和技能提升，提高基层医疗卫生机构的医疗设备和药品供应能力。

3. 加强对医疗机构的监督和评估，建立健全医疗机构绩效考核制度，对医疗机构的服务质量和安全进行定期评估和监测。

4. 加强对患者的健康教育，引导患者根据病情轻重选择合适的就医机构，避免盲目就医和重复就医。

5. 加强信息化建设，建立健全患者健康档案和医疗信息共享平台，实现医患信息互通共享，提高医疗服务的连续性和协同性。

6. 加强对医疗服务流程的管理，优化就医流程，提高医疗服务的效率和便利性。

7. 加强对医疗费用的管理，严格控制医疗费用，推行医疗服务价格透明化，降低患者的就医负担。

三、实施方案的保障措施。

1. 政策支持，制定相关政策法规，明确分级诊疗的具体实施细则和措施，为分级诊疗提供政策保障。

2. 资金支持，增加对基层医疗卫生机构的投入，改善基层医疗设施和设备，提高基层医疗卫生机构的服务能力。

3. 人才支持，加大对基层医疗卫生人员的培训和技能提升力度，提高基层医疗卫生人员的综合素质和专业水平。

4. 技术支持，推动信息化建设，建立健全患者健康档案和医疗信息共享平台，提高医疗服务的信息化水平。

5. 管理支持，加强医疗机构的监督和评估，建立健全医疗机构绩效考核制度，提高医疗服务的质量和安全。

心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-rEF), LVEF中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-pEF)(表1)。

LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。

慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。

接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。

2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。

②定量分析心脏结构及功能各指标。

③区别舒张功能不全和收缩功能不全。

④估测肺动脉压。

⑤为评价治疗效果提供客观指标。

LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。

国家卫健委分级诊疗技术方案
国家卫生健康委员会发布了《国家卫生健康委员会关于印发《分级诊疗技术方案（试行）》的通知》，该方案旨在推进分级诊疗制度的落实和推行。

方案主要包括以下几个方面：
1. 分级诊疗的基本原则：根据病情严重程度和医疗服务需求的复杂程度，将患者分为不同的诊疗等级，并按照不同的级别进行诊疗。

2. 分级诊疗的具体内容：包括对社区医疗资源的充分利用和提升、对患者就医流程的规范和优化、对医疗机构的分级认证和评价等。

3. 分级诊疗的实施方式：通过建立健全的分级诊疗指导和管理制度，明确各级医疗机构的职责和任务，加强医疗资源的调配和统筹，提高医疗服务的效能和质量。

4. 分级诊疗的监督和评价：通过完善的监督和评价机制，对分级诊疗制度的实施效果进行监测和评估，及时调整和改进工作措施。

此外，国家卫生健康委员会还要求各地卫生健康委员会根据本地实际情况，结合本地医疗资源和人口需求，制定具体的分级诊疗技术方案，并组织实施和推广。

同时，要加强对分级诊疗工作的指导和培训，提高医务人员的业务水平和服务意识。

分级诊疗制度实施方案分级诊疗制度是指将医疗卫生服务按照不同层次分为基层、县级、市级和省级医疗卫生机构，根据病情的轻重缓急和医疗卫生资源的分布情况，合理引导患者就医，提高医疗资源利用效率，降低患者看病成本，促进医疗服务的公平和可及性。

为了有效推进分级诊疗制度的实施，制定科学合理的实施方案至关重要。

一、总体要求。

1. 坚持以人民为中心的发展思想，以提高群众就医便利度和满意度为出发点和落脚点，推动分级诊疗制度的全面实施。

2. 充分发挥政府在资源整合和政策引导方面的作用，引导医疗卫生机构和医务人员积极参与分级诊疗制度的建设和实施。

3. 加强对基层医疗卫生机构的建设和支持，提高基层医疗卫生服务能力和水平，引导患者就近就医。

二、具体措施。

1. 完善基层医疗卫生机构建设。

加大对乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的投入，提高其服务能力和水平，满足基本医疗卫生需求。

2. 建立健全分级诊疗制度的政策和法规体系。

加快制定相关法律法规，明确各级医疗卫生机构的服务范围和能力，规范分级转诊和转诊衔接流程。

3. 加强医疗卫生资源的整合和共享。

通过建立医疗卫生信息平台，实现医疗资源的共享和互联互通，提高医疗服务的可及性和便利度。

4. 加强对医务人员的培训和指导。

通过开展分级诊疗制度相关的培训和考核，提高医务人员的服务意识和技术水平，保障患者得到规范、高质量的医疗服务。

5. 加强对患者的宣传和教育。

通过开展健康知识宣传和医疗卫生政策解读活动，引导患者理性就医，提高就医效率和满意度。

6. 健全医疗卫生服务监管机制。

加强对医疗卫生机构和医务人员的监督和管理，严格落实分级诊疗制度，确保医疗服务的安全和质量。

三、保障措施。

1. 加大对分级诊疗制度实施的财政投入，确保基层医疗卫生机构的正常运转和服务水平的提升。

2. 完善医疗保险政策，鼓励患者选择分级诊疗，降低患者看病的负担，提高就医便利度。

3. 建立健全分级诊疗制度的考核评估机制，对医疗卫生机构和医务人员的服务水平和工作成效进行评估，激励先进，惩罚违规。

心力衰竭分级诊疗服务流程
一、建立心力衰竭患者健康档案
根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。

二、明确不同级别的功能定位
基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。

按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级以上医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行。