右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录江苏省病历书写规范第版

上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。

患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。

臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。

切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。

固定复位满意。

沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。

冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。

术毕，手术顺利。

麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。

麻醉清醒后，安返病房。

一例锁骨远端骨折的手术内固定治疗分享【一般资料】男性,62岁,退休【主诉】外伤致右肩疼痛、活动受限2天【现病史】患者2天前跌倒致伤右肩，当即感伤处疼痛，右肩关节活动受限。

伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。

至我院急诊，摄X 片示"右锁骨远端骨折"。

为求进一步诊治，收住入院。

患者伤来神志清，进食可，大小便自解。

【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病史；有阑尾炎手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【查体】一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。

眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。

胸部：胸廓正常，胸骨无压痛。

肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。

心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。

腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。

肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门直肠：未查。

生殖器：未查。

脊柱四肢：见专科情况。

神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况脊柱无畸形，颈、胸、腰椎无压痛及叩击痛，活动自如。

右肩部肿胀、压痛，关节活动受限。

右手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

【辅助检查】CT示：胸锁关节在位，右锁骨远端骨质连续性中断，断端错位分离周围软组织肿胀。

骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。

现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。

事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。

伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。

未采取任何治疗措施。

三、既往史患者无慢性病史或手术史。

无药物过敏史。

四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。

神志：清楚。

面色：稍苍白。

体型：体格正常。

呼吸：平稳，无困难。

皮肤：无异常。

心率：X次/分钟，规则。

血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。

口腔：口唇无发绀。

颈部：颈软，无抵抗。

肺：双肺呼吸音正常，无啰音。

心脏：心音清晰，无杂音。

腹部：腹平坦，无压痛。

四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。

皮肤完整，无明显红肿。

五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左手……骨……骨折。

左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左腿……骨……骨折。

2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。

治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。

2. 采用XXX技术进行创可贴固定。

3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。

4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。

七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。

2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。

3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。

4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。

5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。

锁骨骨折内固定取出术病历模板文章标题：深度解析锁骨骨折内固定取出术病历模板在医学领域中，锁骨骨折是一种常见的外伤，而内固定取出术则是治疗这一疾病的重要手术方法之一。

为了能够更好地记录患者的病情以及手术过程，医生通常会填写病历模板。

本文将针对锁骨骨折内固定取出术病历模板进行全面评估，并根据这一主题撰写一篇有价值的文章。

一、病历模板的基本信息锁骨骨折内固定取出术病历模板是记录患者病情和手术过程的重要文档。

在填写病历模板时，医生需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等内容，以便全面记录患者的病情。

1.1 患者基本信息在填写病历模板时，首先需要记录患者的基本信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等，这些信息能够为医生提供便捷的沟通方式，也为后续的随访和复查提供了便利。

1.2 主诉和现病史接下来，医生需要记录患者的主诉和现病史，主诉是指患者自己感觉到的症状，而现病史则是详细描述患者病情的过程，包括症状的持续时间、加重因素等，这些信息对于医生诊断病情和制定治疗方案至关重要。

1.3 既往史和个人史医生还需要记录患者的既往史和个人史，这些信息包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及个人的生活习惯、饮食习惯、家族史等，这些信息能够为医生提供更全面的了解，有助于制定更科学的治疗方案。

二、手术过程记录除了患者的基本信息和病情记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要详细记录手术过程。

医生需要包括手术部位、手术操作、麻醉方式、手术时间、术中出血量等内容，这些信息能够为医生提供一手的手术记录，也为患者的术后疗效评估提供了重要依据。

2.1 手术部位和操作在手术过程记录中，医生需要准确记录手术部位和手术操作，这些信息能够为后续的术后疗效评估提供重要依据，同时也为其他医生提供了参考。

2.2 麻醉方式和手术时间医生还需要记录手术时采用的麻醉方式以及手术的具体时间，这些信息对于患者的手术安全和术后康复至关重要。

三、术后处理和随访记录除了手术过程记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要记录术后处理和随访情况。

文档可编辑上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术〞。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中中意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症医治。

患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术〞。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中中意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症医治。

臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨外表约8cm皮肤切口。

切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。

固定复位中意。

沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配地域肌肉收缩中意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。

冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。

术毕，手术顺利。

麻醉中意，术中出血约30ml，未输血。

病历续页
姓名:——住院号20151165
首次病程记录
2015-10-17,09：10
患者——，男，32岁。

因“左锁骨骨折内固定术后1年余。

”入院。

患者自诉于2014年09月因摔伤致右锁骨骨折，到我院治疗，给予行右锁骨骨折内固定术，现术后一年余，行DR检查报：右锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折术后内固定物存留”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。

既往体健。

查体：神志清，全身一般情况良好，生命体征平稳心肺无异常，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。

专科情况：右肩部有一1*10CM大疤痕，无压痛，触摸时可触及内固定物，右上肢活动无异常。

诊断依据：1、左手外伤史明确；
2、专科检查
初步诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
诊疗计划：1、积极术前准备，急诊在神经阻滞麻醉下行“右锁骨骨折内固
定物取出，肌腱肌肉神经粘连松解术”。

2、术中术后可能出现的情况已向患者及陪同人员交待清楚，
表示理解，同意手术并签字。

3、术后予以抗感染、抗肿胀、改善微循环等治疗。

骨折病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。

就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。

三、现病史。

四、既往史。

我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。

就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。

也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。

我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。

五、个人史。

我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。

我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。

我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。

我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。

六、家族史。

我家里人身体都还不错。

我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。

家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。

血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。

2. 受伤部位检查。

我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。

用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。

我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。

比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。

我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。

江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。