专科疾病护理常规
一、心肺复苏后得护理
1、专人专班护理,实行保护性隔离,平卧或侧卧,抬高床头50o—３0o。
2、持续心电监护,严密监测生命体征、意识、瞳孔变化,每15-３０ｍｉn观察与记录一次,出现心律失常立即报告医生。准确记录2４h出入量。
3、维持有效呼吸。持续吸氧,随时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。气管插管超过48-７２h,做好气管切开得准各与护理。
4、维持有效循环,保持血压在正常或稍高于正常水平。
5、保证热量供给,可采用胃肠外营养,待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。
６、按冬眠低温疗法护理常规、
７、观察有无因胸外按压所致得肋骨骨折、血气胸等并发症、
8、复苏后留置导尿管,观察并记录每小时尿量,定时监测血、尿素氮等,以便及时了解肾功能。
9、用药护理:使用脱水剂时确保药物快速滴入;使用糖皮质激素时,注意观察应激性溃疡得先兆;正确使用冬眠药物。
10、昏迷者按昏迷病人护理常规,加强基础护理,防止并发症、如肺部感染、压疮、泌尿系感染与肢体废用性萎缩等、
二、休克病人得护理
1、体位:取仰卧中四位。
2、氧气吸入,保持呼吸通畅。
3、快速建立两条或两条以上静脉通道,一条选择大静脉快速输液。
另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物、
4、持续心电监护,每15—30ｍin测体温、脉搏、呼吸、血压一次,观察意识、皮肤肢端温度及尿量等,记２4小时出入量、
５、严格执行查对制度,保证用药准确无误,并严密观察用药效果及副作用。
6、注意保暖与降温,忌用热水袋局部加温,以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温,也可用４℃冷盐水1０0ml灌肠。
7、防一止意外损伤,烦燥或意识不清者,应加床栏或约束带,并专人守护。
8、昏迷者按昏迷病人护理常规,加强基础护理,预防并发症。
三、昏迷病人得护理
１、按一般疾病护理常规。
2、密切观察病情变化:根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录、经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师。
3、预防意外损伤。躁动不安者,须安装床栏,必要时应用保护带,以防坠床。用热水袋时严防烫伤,有痉挛抽搐时,应用牙垫垫于牙齿咬合面,以防舌咬伤。如有活动假牙,应予取出,以防误入气管。舌后坠者,及时用舌钳牵出,经常修剪指甲,以防抓伤。
４、预防肺炎:2-3ｈ翻身拍背一次,并刺激患者咳痰或予吸痰。患者平卧时,应将头转向一侧、日中有分泌物或呕吐物时,应及时吸出、注意保暖,避免受凉。
5、预防口腔炎:每日早晨及饭后,用生理盐水清洗口腔,口唇干裂合时,涂以润滑油。
6、预防角膜损伤:患者眼睑不能闭合时,应涂以抗生素眼膏,加盖湿纱布,经常保持湿润及清洁。
7、预防压疮:按压疮护理常规。定时翻身、擦洗、按摩等。
8、预防泌尿道感染:留置导尿管道,每日行尿道口擦洗二次,并间断放尿以训练膀肤舒缩功能。
9、长期昏迷者应预防肢体畸形、挛缩。保持肢体功能位,尽早进行被动功能锻炼。
10、给予高营养饮食。不能进食时,按医嘱给予鼻饲、３天未解大便者,可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠、
11、每班详细记录病情及出入量,并床旁交接班。
四、急性肺水肿得急救护理
(一)典型表现;病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰,严重时痰液从口鼻涌出,两肺可出现湿罗音。
(二)处理:
１、取坐位或双腿下垂位,必要时止血带轮流结扎四胺,每15ｍin轮换一次。
2、高流量给氧,6—8L/min,湿化瓶内加20—3０％得酒精、
3、按医嘱给予镇静剂丸扩血管药与弧心剂等、
4、加强病情观察及生命体征监测。实施心电监护,记录出入液量。
5、积极解除加重急性左心衰竭得诱因,度、纠正心律失常等。
五、心绞痛护理
心绞痛护理达到二个目标:1、缓解急性发作;2、预防再发作。
1、缓解急性发作方法:①立即停止所有活动坐下或卧床休息,保持安静;②立即舌下含服消心痛或硝酸甘油、
２、减少或控制诱发因素预防再复发:①避免焦虑与情绪紧张;②戒烟禁酒;③劳逸结合保证睡眠;④控制体重,避免高热量、高胆固醇饮食,宜高纤维素饮食;⑤适当运动,避免重体力劳动;⑥外出时随身携带硝酸一甘油以备急救。
六、急性心肌梗死得护理
１、绝对卧床休息1—3天,取平卧或半卧,４-６天可做床上活动,1周后床边活动。
2、吸氧、止痛:持续吸氧(6L/分),疼痛减轻或消失后改3－4L/分;疼痛剧烈时依医嘱给予杜冷丁不啡或消心痛舌下含化。
３、饮食护理:疼痛剧烈时禁食。以低脂、低胆固醇,易消化食物为主,少食多餐。
4、用药护理:严格遵医嘱准时准量给药,用药后特别就是溶栓后要严密观察溶栓效果及出血情况。
5、排便护理:急性期说服病人养成床上排便习惯,保持大便通畅,1次八－2天,避免因用力排便增加心脏负担,必要时低压清洁灌肠。
6、持续心电监护:详细记录监护情况,备抢救车与除颤器于床旁。
7、心理护理:耐心做好解释、安慰工作,消除紧张心理,配合治疗。
8、出院指导:①合理安排工作与休息,劳逸结合,避免劳累;②合理饮食,
控制体重,预防便秘;③外出时随身携带硝酸甘油以备急用;④如疼痛发作频繁,含服硝酸甘油无效时,应立即就地休息,同时拨打“12０”急救。
七、高血压病人得护理
１、头痛、眩晕、视力模糊者:卧床休息、抬高床头、保持室内安静与情绪稳定,减少刺激。
2、合理膳食;每日食钠量<6ｇ,低热量、低胆固醇、低脂饮食,戒烟酒与刺激性饮料。
３、督促与指导病人严格遵医嘱服用降压药,观察用药后疗效与付作用。
4、向病人讲解坚持正规治疗得必要性及高血压得诱发因素。如过度劳累、剧烈活动、情绪激动、用力排便等。
５、定时规范地测量血压并记录。对血压持续升高者,密切观察意识万瞳孔变化,及时发现高血压急症得先兆表现。随时做好抢救准备工作。
6、心功能受损病人应按心力衰竭护理。
７、高血压急症按其护理常规给予急救处理。
8、出院指导:①强调规律服药,坚持治疗得重要性,详细告知所服药物得名称、用法及副作用:②合理饮食,防止便秘,戒烟酒;③坚持有氧运动,劳逸结合:④保证充足睡眠与情绪稳定;⑤冬季注意保暖;⑥教会病人与家属正确测量血压得方法;⑦定期门诊复查,如有不适及时、就诊;⑧如出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、失语等症状,立即就地休息,避免搬动,并拔打“120"急救。
八、脑出血得护理
1、绝对卧床休息４周。避免搬动,头部制动,抬高床头15o－3０o以减轻脑水肿,翻身时,注意保护头部,以免加重出血。
2、保持呼吸道通畅,及时清除口腔及呼吸道分泌物与呕吐物,防止误吸及窒息。
3、保持病房安静,严格限制探视。
４、给氧气吸入,保护脑细胞,头部忌热敷。昏迷与凡有意识障碍者应按昏迷病人得常规护理,有抽搐持续发生者应给予镇静、止痉剂。
5、定时观察病人得意识、瞳孔及生命体证变化并做记录,如有脑病得先兆表现,及时报告医生、
６、及时准确按医嘱给脱水剂,准确记录2４小时出入液量,防止水电解质紊乱。
7、昏迷与鼻饲者,每日口腔护理二次、保持肢体功能位置。
8、加强皮肤护理,注意皮肤清洁卫生,定时翻身叩背,预防褥疮及坠积性肺炎。
9、保持大便通畅,留置导尿者观察尿液色、量,会阴或尿道口擦洗每日2次,定期作尿培养。必要时行膀耽冲洗,预防泌尿系感染。
１0、病情稳定后,适当行功能锻炼,给按摩、电运动,促进肢体功能恢复。
１１、出院指导:①保持正常心态;②戒烟酒、低盐、低脂清淡饮食;
③保持大便通畅,避免用力排便;④康复训练应循序渐进,持之以恒;⑤定期复查血压、血糖、血脂等,如出现头痛、肢体麻木等及时就诊。
十、脑梗塞得护理
1、急性期绝对卧床休息,取头低位或放平床头;独复期枕头也不宜过高,保持肢体功能位。
2、病情危重者吸氧,行溶栓治疗者按溶栓治疗后得护理。
3、观察意识、瞳孔变化,定时测血压,注意急性期血压维持在发病前平时血压或稍高水平,一般不用降压药,以免减少脑血流量灌注而加重梗塞。理想血压水平在1３0—140／8０－9０mmHg之间,过低时给予升压药如:多巴胺、阿拉明、
４、按医嘱给予脱水剂,防止脑水肿。
５、饮食易消化、低盐、低脂、高热量、高维生素、高蛋白饮食、
6、及早做好肤体被动或主动运动,如按摩、电运动等。
７、出院指导:①合理饮食;②坚持康复训练;③定时不得擅自停药、换药、加药等;④定期到门诊复诊。
十一、肺炎病人得护理
1、卧床休息,保持室内空气新鲜,每日通风2次,温丈立适宜。
2.鼓励病人多饮水,饮食以清淡、高热量流质或半流质为响:。
3、鼓励病人深呼吸,协助翻身及进行胸部叩击,必要叼雾化吸入,促进排痰,出现呼吸困难与发纷予以吸氧。
4、胸痛或剧烈咳嗽者,可卧向患侧或给镇咳药。
5、监测体温变化,高热者给予物理降温,做好口腔与皮肤护理。
6、指导患者正确留取痰标本,并观察痰液得颜色、量、性状及气味等。
7、出院指导:①注意休息,劳逸结合;②加强体育锻炼及呼吸运动锻炼;③加强营养;进食高热量,高蛋白,易消化饮食;④戒烟酒;⑤预防受凉。
十二、慢性支气管炎、
慢性阻塞性肺气肿、
慢性肺源性心脏病得护理
1、评估病人呼吸困难程度,活动量及生活自理能力,制汀活动计划、
２、保持环境舒适与室内空气新鲜,合适得温湿度。
3、严重呼吸困难或伴右心衰者,卧床休息,取坐位或半坐位,持续低流量、低浓度氧气吸入。并做好抢救准备工作、
4、详细观察咳嗽、咳痰情况,教会病人正确排痰方法,协助其翻身,拍背深吸气后咳嗽、痰液粘稠者行雾化吸入,痰多无力咳痰者给予电动吸痰,保持呼吸道通畅。
5、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,鼓励多饮水。水肿、尿少者,限制钠水摄入量、
６、右心衰竭病人,密切观察生命体征及尿量变化,记24小时出入量。
７、指导病人正确得唔方法;在咳嗽时用手接压胸壁以减轻咳嗽对肺泡造成得压力,防止自发性气胸。
8、指导病人掌握有效呼吸技巧,做缩唇式呼吸,以提高呼吸功能、
９、用药护理:接医嘱使用抗菌药与祛痰、镇咳、平喘药,忌用弧镇咳药,以免抑制咳嗽中枢;使用利尿药应注意观察药效与副反应、控制输液速度;〈３0滴/分、
10、出院指导:①注意防寒保暖,防止呼吸道感染;②戒烟;③坚持呼吸锻炼与缩唇式呼吸:④如有呼吸困难、胸痛、咳嗽咳痰剧烈,应及时就医。
十三、支气管哮喘病人得护理
1、哮喘急性发作时,立即给予舒适得体位,被迫端坐位时应在床上放跨床小桌,使病人伏桌休息、
2、保持室内适宣得温湿度及空气流通,避免一切可疑得过敏原、
３、持续低流量氧气吸入,指导病人作缓慢得深呼吸与正确使用糖皮质她幸类气雾剂,注意口腔护理、
4、饮食指导:营养丰富、高维生素得食物,忌食鱼、虾、蛋等。
5、密切观察病情,及时了解呼吸困难程度,特别要加强夜间巡视与观察。
6、严密观察用药效果及不良反应、
7、出院指导;①避免诱发因素,忌食牛奶、蛋、鱼、虾类易过敏食物及生姜,胡椒等刺激性食物;戒烟酒;诱发哮喘得药物如阿斯匹林、喇噪美辛等;不饲养猫、狗、鸟类;忌使用羊毛毯,羽绒服等。②保持乐观情绪。
③出门随身携带止喘气雾剂。④加强耐寒锻炼,注意保暖。
十四、上消化道出血得护理
1、绝对卧床休息,取平卧头偏向一侧。保持室内安静,安慰病人,消除恐惧、紧张情绪、
2、饮食指导:①急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食;②少量出血无呕吐,临床表现无明显活动出血者可选用温凉、清淡无刺激性流食;③门静脉高压引起出血者,止血后l-２天渐进高热量、高维生素流食,限制钠与蛋自
质摄入、
3、建立1—2条静脉通路,保持血容量得及时补充、
4、严密观察病人面色、表情及生命体征得变化,必要时心电揽护,发现异常及时报告医生,准确记录24小时出入量。
5、做好输血前准备,备齐各种急救药品、物品。
6、注意观察呕吐物,排泄物得颜色、性状及量并记录。呕血停止后做好口腔护理、
7、遵医嘱正确使用止血药物,并观察止血效果。
８、协助做好内镜检查或内镜下止血、
9、出院指导:避免疲劳,忌用刺激性饮食或药物,发现黑便及时就诊。
十五、糖尿病病人得护理
1、心理护理:向患者介绍相关疾病知识,使病人充分了解疾病,增强战胜疾病得信心。
2、饮食护理:制定饮食计划,并指导病人正确进食、选择低碳水化合物,如蔬菜,瓜果等,指导患者严格定时、定量进食,严格限制甜食,控制总热量。
3、药物护理:Ａ。指导患者正确应用降糖药,注意用药剂量及时间准确。Ｂ。注射胰岛索护理;应在餐前30min, 严格按医嘱剂量注射,严格无菌操作,经常更换注射部位(上臂部外侧、大腿内侧、臀部、腹部),一周内同一部位不得注射二次。C、注射胰岛素后及夜间注意低血糖得发生。
4、适当得运动,有利于减轻体重,提高胰岛敏感性,如散步、慢跑、做体操等。
5、加强基础护理,预防感染、
6、严密观察意撇生命体征得变化,随时监测血糖变化,预防糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症,发现异常及时报告医生处理。,
7、健康指导;①指导病人自我监测与自我护理能力,定期查血糖或尿糖:②掌握降糖药得应用方法与不良反应;③遵守饮食计划;④适当进行体育锻炼;⑤生活规律戒烟酒,注意个人卫生,做好足部护理。
十六、肺结核得护理
1、保持病室环境安静、整齐、舒适,并严格消毒隔离、
2、活动性肺结核病人应增加休息时间,重症病人应卧床休息。
3、加强营养,给予高热量、高维生素、富含蛋白质得食物。
４、做好盗汗、高热、胸痛得对症护理与胸腔穿刺得护理配合工作。
5、指导患者及家属必须坚特规律、全程用药,建立按时服药得习惯,并注意观察药物得不良反应、
６、咯血病人取患侧卧位,遵医嘱使用止血药物,密切观察病情变化及药物疗效。如出现窒息先兆,应将病人置于头低脚高45o得俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,报告医生配合抢救。
7、出院指导:指导病人制定合理得休息与活动计划,避免过劳,加强营养,坚特规则用药,定期随诊。
6、有创呼吸干预治疗
当病人出现呼吸窘迫综合征时,应尽早进行气管插管,采用正压机械通气,选择合理得通气模式,结合最佳呼吸正压通气与间断肺泡复张操作,改善通气血流(V/Q)比值。在技术条件允许时,采用快速诱导气管插管技
术。呼吸窘迫综合征呼吸机治疗过程中会排放大量得气体,应进行有效处理,可使病房维持相对洁净状态,避免污染病毒得气体重复吸入,同时进行有效吸绒与冲洗气管导管,并使患者保持呼吸系统平静,减少与预防医护人员被传染、
十七、颅内压增高得护理
(一)临床表现:剧烈头痛、喷射状呕吐,视神经盘水肿及“二慢一高"(脉搏、呼吸慢、血压高)、
(二)紧急处理:
1、卧位:绝对卧床休息取头高位,抬高床头１5—3Ｏ度,以利于静脉回流,减轻脑水肿、
２、降低颅内压:应用高渗脱水剂或利尿药物,减轻脑水肿。
3、低温治疗,减低脑细胞代谢及耗氧量,减轻脑水肿。
４、密切观察病人得瞳孔、血压、呼吸及体温得变化。
5、高流量氧气吸入:改善脑缺氧,使脑血管收缩,降低脑血流量。
6、控制液体摄入量:成人输液量不超过2００0ｍl/d,液体滴入应在24小时内均匀输入,并准确记录2４小时出入量。
7、避免颅内压增高因素:①保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物。
②防止剧咳及便秘,二日未解大便者给予轻泻剂。③防止癫痛发作。
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
项痹（颈椎病）中医护理常规 一.疾病名称 中医名称：项痹 西医名称：颈椎病 定义：颈椎病是指颈椎间盘退变、老化及继发性改变刺激压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起一系列症状体征。 分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。 二.临床表现 （1）颈肩痛 （2）颈部活动受限 （3）手指麻木 （4）头晕、恶心 （5）瘫痪 三.护理评估 （1）发病史，诱发因素 （2）疼痛部位，程度 （3）评估颈部功能，双上肢感觉和肌力 （4）生活自理能力和心理社会状况 （5）辩证分型：太阳经输不利型，痹证型，肝肾不足型 四.一般护理 （1）按中医骨伤科一般护理常规进行。
（2）保持病房整洁、安静、空气清新，营造良好的修养环境。 五.病情观察 （1）注意观察颈肩部疼痛的性质、部位及发病时间，休息后是否缓解。 （2）注意观察神经支配区肌力与皮肤感觉情况。 （3）注意观察头晕、恶心与头痛等情况。 （4）注意观察心慌、多梦、烦躁等情况。 （5）注意观察四肢乏力（如踩棉花感）等情况。 六.临症（证）施护 （1）保守治疗 1）脊柱（定点）旋转手法 ①做好心理护理，讲解治疗原则和方法，消除紧张情绪，并做 好体位示教。 ②手法治疗后应绝对卧床休息1-2小时，轴样翻身，颈部制动。 ③下床时须戴颈托，固定颈部，以保持颈椎稳定性。 ④避免久坐久站，注意休息。 2）针灸疗法 ①严格无菌技术操作，以防感染。 ②做好解释工作，消除患者紧张情绪。选择合理体位暴露 腧穴，方便操作，注意保暖。 ③密切观察患者反映，若出现头晕目眩，面色苍白等情况， 应立即停止针刺并将针全部拔出，平卧休息，注意保暖。
急诊常见病的护理常规 1、高热护理常规 按该科一般护理常规。卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。体温39度以上者，每４小时测T ，P ，R 一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入。每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油．注意皮肤护理，预防褥疮，大出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉．诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断． 2、休克护理常规 按该科一般护理常规。将病人安置在安静的抢救室内，采取头与腿均抬高３０度与平卧位交替使用。备齐一切抢救用物和药品。保持呼吸道通畅与吸氧，提高血氧含量，纠正缺氧对休克的危害。迅速建立有效的静脉通道，补充血容量，并根据病情在输液前抽血，做好各种急测工作。必要时行静脉切开或锁骨下静脉穿刺。严密观察意识，表情，血压，体温，脉搏，呼吸，皮肤色泽，肢端温度等改变，并作好记录。留置导尿管，记录24小时出入水量，特别注意尿量，比重，颜色及酸碱度等．给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者可鼻饲．按时做好皮肤护理，口腔护理，管道护理，预防并发症的发生．高热者可行物理降温，体温过低者要注意保温． 3、过敏性休克抢救护理常规 立即停止给药，将病员平卧，就地抢救。吸氧．迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1毫升，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5毫升，直到脱离危险期。严重者，应立即静注地塞米松5-10MG ．抗组织胺内药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50MG 或苯海拉明40MG 肌注。针刺人中，十宣，内关，足三里，
专科疾病护理常规 一、心肺复苏后的护理 1、专人专班护理，实行保护性隔离,平卧或侧卧，抬高床头50o-30o。 2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30min 观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生。准确记录24h出入量。 3、维持有效呼吸。持续吸氧，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管插管超过48-72h，做好气管切开的准各和护理。 4、维持有效循环，保持血压在正常或稍高于正常水平。 5、保证热量供给，可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。 6、按冬眠低温疗法护理常规。 7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。 8、复苏后留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿素氮等，以便及时了解肾功能。 9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时，注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物。 10、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，防止并发症。如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。 二、休克病人的护理 1、体位：取仰卧中四位。 2、氧气吸入，保持呼吸通畅。
3、快速建立两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液。另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。 4、持续心电监护，每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、皮肤肢端温度及尿量等，记24小时出入量。 5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。 6、注意保暖和降温，忌用热水袋局部加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温，也可用4℃冷盐水100ml灌肠。 7、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者，应加床栏或约束带，并专人守护。 8、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，预防并发症。 三、昏迷病人的护理 1、按一般疾病护理常规。 2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。 3、预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。 4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者
中医护理常规技术操作规程 外科 胁痛 一、定义：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床上比较多见的一种自觉症状。 二、临床表现 1.肝郁气滞 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引起胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。 2.肝郁脾虚 胁肋胀痛，精神抑郁或性情急躁，面色萎黄，大便溏薄，纳食减少，身困乏力，口淡乏味，脘腹痞胀，苔白，脉弦。 3.肝胆湿热 胁胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 4、瘀血阻络 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 5、肝阴不足 胁肋隐痛，悠悠不侏，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目
眩，或两目干涩，舌红少苔，脉细弦而数。 三、一般护理 1、按痛证的一般护理常规。 2、卧床休息，病室宜安静，病情缓解后可逐渐恢复正常活动。 3、(1)密切观察胁痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因以及伴随症状以辨别实证和虚证。如胀痛且痛无定处，多属气滞；刺痛剧有定处，多属血瘀；隐痛不已，多属肝阴不足；阵发性绞痛，多为胆石症状。 (2)观察体温、肤色等变化，若寒战高热，上腹剧痛，腹肌紧张，呈板状腹，呕吐，便秘等症，提示可能有胆囊化脓、穿孔等并发症，立即报告医生，做好抢救或手术前准备工作。 四、临证护理 1、高热者给予物理降温，或十宣放血；湿热重者遵医嘱针刺胆俞、阳陵泉、阴陵泉、三阴交。 2、疼痛重者可叩捶胆俞和肝俞；或吴茱萸、食盐各适量，炒热熨胁痛区，用于气郁胁痛。 3、黄疸复者遵医嘱针刺至阳、腕骨、阴陵泉；或耳穴压籽肝、胆十二指肠、神门等穴或给予茵陈、虎杖煎汤代茶饮。 4、大便燥结可用大黄汤灌肠。 5、呕吐重者遵医嘱针刺内关、中脘、足三里；或药物穴位注射。 6、胁痛伴恶寒发热或厥脱者应注意防寒保暖，防止复感风寒邪。
、三外科中医专科专病护理常规试题（一） 一、单选题（共20分，每题1分，请将正确答案填在括号内） 1、下列哪一个症状属于阳证（D） A皮色不变B肿形平塌C根脚散漫D脓液稠厚 E肿块柔软如绵 2、以下哪一穴位为急救要穴之一（A ） A水沟B 三阴交C足三里D 内关 3、痈病湿热蕴结证的治疗方药是（B） A牛蒡解肌汤合银翘散加减 B 萆薢渗湿汤加减 C 黄连解毒汤合透脓散加减 D 活血散瘀汤合桃红四物汤加减 4、肠痈病的主要临床表现是（D） A腹胀B 恶心呕吐 C 腹泻D 右下腹痛 5、颜面部疔疮属火毒炽盛者，病室光线宜（B ） A偏亮 B 偏暗C 柔和 6、丹毒的病因是（A） A湿热之邪B湿邪C热邪D暑湿 7、生在口角的疔叫（A A锁口疔B 虎须疔C 人中疔D 承浆疔 &艾炷灸中，艾炷燃致（D ）左右时，用镊子取出余下的艾炷，更换新炷，一般灸5~7壮 A 1/2 B1/3 C 2/3 D 2/5 9、敷药过程中，如出现：红疹、水疱、瘙痒、疼痛等过敏现象时，应（A） A停止治疗，去除药物并清洁皮肤。报告医生处理。 B停止治疗，换新的药敷于患处。 C告诉患者，该现象属于正常现象，不必再意。 D告诉患者，该现象虽不正常，但不致命，可以继续敷用。 10、足三里穴应在穴位处直刺（C ） A.0.5 —1 寸 B.0.8 —1.2 寸 C.0.5 —1.5 寸 D.1 —1.5 寸 11、腹痛病人观察期间，为避免掩盖腹部体征，影响观察，应禁止用什么药物。（A） A吗啡类止痛药 B 阿托品C 山茛菪碱D 奥美拉唑 12、13、 14、 15、下肢丹毒者应抬高患肢以多少度为宜（ D ） A 15。?20° B 20 。?30° C 25 。?40° D 30 。?40 16、17、 18、软组织化脓性感染中有接触性传染的是（C ） A疖B 痈C 丹毒D 蜂窝组织炎 E 急性淋巴结炎
目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分 值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应
三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。
中医科急症护理常规 一般护理常规 1、接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师。 2、做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 3、急诊室环境 （1）环境清洁、舒适、安静，空气流通。 （2）根据病证性质，调节病室温湿度。 (3 ) 每日定时空气消毒。 4、入院介绍 （1）介绍主管医师、护士。 （2）介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。 5、生命体征监测，做好护理记录 （1）测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。 （3）体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。 （4）若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 （5）留观患者体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 （6）危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 6、每日记录大便次数1次。 7、协助医师完成各项检查。 8、病情观察，做好护理记录，注明执行时间。 （1）严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。（2 ）根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外。 （3）注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。 （4 ）注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。 （5 ）随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。
（6 ）对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。 （7 ）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。 （8 ）凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 9、遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 10、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 11、关心患者，做好情志护理。 12、根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 13、需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。 14、对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。 15、预防院交叉感染 （1 ）严格执行消毒隔离制度。 （2 ）做好病床单位的终末消毒处理。 16、做好出院指导，并征求意见。
一般护理常规 一、病室环境 1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 2.根据病种、病情、性别、安排病室、护送患者到指定床位休息。 二、入院介绍 1.介绍主管医师、护士，并通知医师。 2.介绍病区环境及设施的使用方法。 3.介绍作息时间及相关制度。 三、生命体征监测，做好护理记录 1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并记录。 2.新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续三天。 3.体温在37.5°C-38°C之间者，每日测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 4.体温大于38.5°C以上者每日四次，体温正常后连续三天。 5.体温39°C以上者，给予物理降温，或遵医嘱执行。 6.体温正常3日后，常规每日测体温、脉搏、呼吸2次或遵医嘱执行。 7.危重患者生命体征监测，常规每4小时测量一次，其中体温至少每日测量4次或遵医嘱 执行。 四、每日记录大便次数一次。 五、每周测量体重、血压各1次或遵医嘱执行。 六、协助医师完成各项检查。 七、遵医嘱执行分级护理。 八、定时巡视病房，做好护理记录。 1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师， 并配合治疗。 2.注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常及时报告医师。 3.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 九、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 十、根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了 解。积极配合治疗。 十一、给药的护理，根据病情指导服药的时间、温度和方法，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 十二、遵医嘱给予饮食护理、指导饮食宜忌。 十三、预防院内交叉感染 1.严格执行消毒隔离制度。 2.做好病床单位的终末消毒处理。 十四、做好出院指导，并征求意见。
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
脑出血后遗症康复护理常规 脑出血又称脑溢血，指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管疾病的20%～30%，脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病的基础上，体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈等外加因素使血压进一步骤升所致。其发病急，进展快，病死率高，有些患者抢救虽幸免不死，但均有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、失去生活自理能力等。这些后遗症均在短时间内不会恢复，如不及时进行治疗和护理会加大患者的致残率及致残程度，给家庭和社会带来不同程度的负担。所以早期康复治疗和护理对提高偏瘫患者的疗效减少后遗症和改善患者生活质量有重大意义。 一般护理常规： 1、体位护理①仰卧位时，双侧肩关节抬高向前，固定于枕头上，预防后缩。患侧上肢 日固定于枕头上，保持伸肘，腕背伸，手指伸展。患者臀部固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋。患侧下肢伸直，膝下可置一小枕，踝关节必须保持90°，以免引起足下垂。②患侧卧位时，躯干稍微后仰背后和头部放一枕头固定。患侧上肢患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋。③健侧卧位时，头位要固定，和躯干呈直线，躯干略为前倾。患侧上肢患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕头和躯干呈100度角。患侧下肢膝关节、臀部略为弯曲，腿和脚均放枕头。 2、语言训练针对运动性失语的病人，让其跟着示范者的口型先进行数字、单词的练习， 逐渐过渡到进行短句、整句的训练。而针对能听、能看但不能理解含义的感觉性失语病人，可通过与其交谈，对其进行指物、指图、指字训练，增加其理解能力，每次训练的时间不宜超过30分钟。 3、床上训练鼓励病人早期利用健侧肢体进行日常活动，通过健手的主动练习带动及促 进患侧肢体功能的恢复，随着患侧肢体功能的改善，可在床上进行翻身练习，从向患侧转动过渡到向健侧转动；从需他人帮助到独立完成。自己能翻身后可进行坐位练习，同时下肢进行抬腿锻炼，上肢从抓、拿、握开始进行精细动作训练。卧床期的训练方法:桥式运动、抱膝运动，双手叉握等自我运动。 4、床下训练下床活动时，首先让病人站立并稳立于床沿，双手扶床栏，进行站立锻炼， 当病人能站立15分钟到20分钟时，可逐渐短步走，行走时注意纠正侧踝关节的反曲。 以免形成“内屈脚”，在病人练习独立步行时指导其学会使用手杖，拐杖，轮椅等，使其最终能借助支具和辅具完成日常活动，重返社会。 5、心理护理患者因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等，产生痛苦、绝望、急躁不安、 恐惧、害怕、焦虑、自卑心理，造成对治疗缺乏信心。护士应尽量体贴，关心患者，多给予安慰，开导和鼓励，并介绍一些功能恢复较好的病例，激发病人战胜疾病的信心。 根据病情安排一些适宜的活动，使其身心处于最佳状态。 6、安全护理床栏加护，加强巡视、床头警示牌标识、环境适宜。 7、健康教育告知患者保持大便通畅，多食富含纤维素，维生素的食物，排便困难时使 用开塞露等简易通便法协助排便，切忌用力。坚持正确服用降压药，不可骤停和自行更换，戒除烟酒，勿过度劳累，避免强烈的精神刺激。
^` 目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
^` 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
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^` 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应 ●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态 SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况
^` 三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。 9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】
胃脘痛的中医护理常规 因胃气郁滞，气血不畅所致。以上腹部近心窝处经常发生疼痛为主要临床表现。病位在胃，涉及肝，脾。急慢性胃炎，胃十二指肠溃疡等可参照本病护理。 一护理评估 1腹痛的部位，性质，时间，程度，疼痛有无规律性及饮食的关系。2饮食，生活习惯及既往史。 3心理社会状况。 4辩证：寒邪客胃证，饮食停滞证，肝气犯胃证，肝胃郁热证，瘀血停胃证，胃阴亏虚证，脾胃虚寒证。 二护理要点 1一般护理 （1）按中医内科一般护理常规进行。 （2）胃痛持续不已，疼痛较剧烈，或呕血，黑便者，应卧床休息，缓解后可下床活动。 2病情观察，做好记录 （1）密切观察疼痛的部位，性质，程度，时间，诱发因素，及与寒热，饮食关系。 （2）注意呕吐物和大便的颜色，性状。 （3）胃痛突然加剧，或伴呕吐，寒热，或全腹硬满而疼痛拒按时，
报告医师，配合处理。 （4）出现呕血或黑便，面色苍白，冷汗时出，四肢厥冷，烦躁不安，血压下降时，报告医师，配合处理。 3给药护理 （1）中药汤剂一般宜温服。 （2）脾胃虚寒者或寒凝气滞者，中药汤剂宜热服。 4饮食护理 （1）饮食以质软，少渣，易消化，少量，多餐为原则。 （2）戒烟酒，浓茶，咖啡。忌辛辣，肥甘之品。 5情志护理 帮助患者消除紧张，恐惧等不良情绪的影响，使其保持乐观情绪。 6临证（症）施护 （1）食滞胃痛着，暂时禁食：缓解后逐渐给予全流食或半流食。（2）胃痛发作可遵医嘱用针刺止痛。 （3）虚寒性胃痛着，遵医嘱热敷或药熨胃脘痛，或艾灸，或中药膏贴敷。 （4）呕血，黑便者按血证护理常规进行。 7 健康指导 （1）禁烟，酒，浓茶，咖啡等刺激性食物，了解患者饮食习惯，必要时推荐食谱，改善原有饮食。 （2）生活有规律，劳逸结合，保证睡眠，保持乐观情绪。
------------------------------------------------------------精品文档-------------------------------------------------------- 一般护理常规 一、病室环境 1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 2.根据病种、病情、性别、安排病室、护送患者到指定床位休息。 二、入院介绍 1.介绍主管医师、护士，并通知医师。 2.介绍病区环境及设施的使用方法。 3.介绍作息时间及相关制度。 三、生命体征监测，做好护理记录 1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并记录。 2.新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续三天。 3.体温在37.5°C-38°C之间者，每日测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 4.体温大于38.5°C以上者每日四次，体温正常后连续三天。 5.体温39°C以上者，给予物理降温，或遵医嘱执行。 6.体温正常3日后，常规每日测体温、脉搏、呼吸2次或遵医嘱执行。 7.危重患者生命体征监测，常规每4小时测量一次，其中体温至少每日测量4次或遵医嘱执行。 四、每日记录大便次数一次。 五、每周测量体重、血压各1次或遵医嘱执行。 六、协助医师完成各项检查。 七、遵医嘱执行分级护理。 八、定时巡视病房，做好护理记录。 1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。 2.注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常及时报告医师。 3.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 九、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 十、根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解。积极配合治疗。 十一、给药的护理，根据病情指导服药的时间、温度和方法，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 十二、遵医嘱给予饮食护理、指导饮食宜忌。 十三、预防院内交叉感染 1.严格执行消毒隔离制度。 2.做好病床单位的终末消毒处理。 十四、做好出院指导，并征求意见。
《常见病护理常规》 目录 1、内科一般护理常规 2、中风病的护理常规 3、痿症病的护理常规 4、头痛病的护理常规 5、痫证病的护理常规 6、颤证病的护理常规 7、面瘫病的护理常规 8、眩晕病的护理常规 9、神昏护理常规 10、褥疮护理常规
内科一般护理常规 1、病室环境保持整洁、舒适、安静、安全。根据病证性质适当调节温湿度。 2、根据病种、病情安排病床。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方 法，介绍作息时间、探视及相关制度，介绍科主任、护士长，主管医师、责任护士。 3、即刻测量入院时体重、体温、脉搏、呼吸、血压，询问有无过敏史，记录在三测单 上，并通知医师。 4、一般患者测体温、脉搏、呼吸、每日1次，若体温37.5℃（含37.5℃）以上者，改为 每日4次，体温39℃（含39℃）以上者改为每4小时1次，病危、病重患者测体温、脉搏、呼吸每4小时一次。或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次，每周测体重及血压1次，或遵医嘱执行，并记录在三测单上。 5、专业护士根据首诊记录，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知 识有一定了解，以积极配合。 6、需书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。 7、按医嘱执行分级护理。 8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、凡做各种辅助检查，一般病人由护工护送，病危、病重病人由医护人员共同护送到相关 科室检查。 10、重危患者按医嘱须行特别护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床 头交接班。 11、经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题， 及时实施相应护理措施。 12、严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应 急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。 13、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。 14、按医嘱准确给药，做到发药到口，注意观察服药后的效果与反应。并向患者做好与药 物有关知识的宣教，以取得配合。 15、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。 16、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。
中医科护理常规 第一节中医内科一般护理常规 中医内科护理学是运用中医理论，阐述内科所属疾病的概念、病因病机、辨证论治、预防调护的一门临床护理学科。 1．入院护理病人入院时责任护士应热情主动迎接，准备好病床单位，做好入院宣教，建立住院信息，并通知管床医生。 2．饮食护理辨证施食，合理调配，五味不偏，注意饮食禁忌。 3．分级护理根据病情和自理能力，按医嘱给予分级护理。 4．病情观察 (l)生命体征观察：测量体温、脉搏、呼吸，每天测1次。体温超过37.5℃者每天测量4次，体温超过39℃者，每4小时测量1次，正常后连测3次，改为每天1次。入院时测量体重、血压并记录在体温单上。 (2)密切观察病情变化，包括神色、精神、睡眠、饮食、主证、舌象和脉象，发现异常及时处理。 5．药物应用正确指导服药，观察服药后反应和治疗效果，尤其是服用峻烈或有毒性的药物，更须严密观察和记录。 6．心理护理保持心态平和，做好情志的转化和调护，避免情志内伤。 7．起居护理顺应四时，起居有常，劳逸结合。 8．排便护理落实排便护理，观察其形状、色泽、气味、量。便秘3天以上者，报告医生，遵医嘱给予缓泻药或灌肠处理。 9．健康指导讲解治病防病及科学养生知识，养成良好生活习惯，戒烟酒，多运动，增强机体正气。 第二节不同病证护理常规
一、咳嗽 咳嗽是指肺失宣肃，肺气上逆作声，咳吐痰液的病变。咳嗽的病因有外感、内伤两大类。 咳嗽病变有虚实之分。外感咳嗽属邪实，有风寒袭肺证、风热犯肺证、风燥伤肺证；内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肝火犯肺证、肺阴亏耗证。 1．按中医内科病人一般护理常规。 2．环境：病室内空气新鲜，绝对禁止吸烟，防止刺激性气味。 3．饮食护理：进高热量、富含蛋白质的流食或半流食，风寒咳嗽忌食生冷瓜果及肥甘滋腻之品；风热咳嗽忌辛辣、肥甘、厚味，可食梨、枇杷等水果；风燥咳嗽可食用川贝、百合、银耳、梨子等；痰湿蕴肺咳嗽可食用薏米、赤豆、山药，忌食黏甜食品及肥厚油腻之品。 鼓励病人多饮水。 4．病情观察：观察咳嗽的频率、声音及痰液的性质、颜色、气味，咳嗽的伴随症状，准确留取标本并及时送检。5．呼吸道护理 (1)痰液黏稠者，行雾化稀释痰液。 (2)咳痰无力者应协助排痰，必要时吸痰。 (3)咳嗽剧烈时遵医嘱给予化痰镇咳药，慎用作用强的镇咳药，配合针刺肺俞、列缺等穴。 6．口腔护理：保持口腔清洁，鼓励病人咳痰、排痰和饭前、饭后均应充分漱口。 7．健康指导：指导病人加强锻炼，正确的养生指导，合理膳食，戒烟戒酒。 二、哮病
咳嗽 因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致。以咳嗽、咯痰为主要临床表现。病位在肺，涉及脾、肾。呼吸道感染、急性及慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿等可参照本病护理。 一、护理评估 1．咳嗽的声音、时间、性质及伴随症状。 2．咯痰的性状、颜色和气味。 3．心理社会状况。 4．辨证：风寒束肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证、痰热壅肺证、肝火犯肺证、痰湿蕴肺证、阴亏虚证、肺气亏虚证。 二、护理要点 1．一般护理 ⑴按中医内科一般护理常规进行。 ⑵咳嗽严重者卧床休息，痰多者取侧卧位，经常变换体位，将痰排出，必要时协助翻身拍背。 2．病情观察，做好护理记录 ⑴注意观察咳嗽声音、时间、性质、节律和咯出痰的性状、颜色气味等特征，以及有无恶寒发热、紫绀、汗出等伴随症状。 ⑵胸痛气促、久咳、痰中带血，立即报告医师，配合处理。 ⑶痰呈黄绿色脓性痰，或大咯血时，立即报告医师，配合处理。 ⑷年老久病，痰不易咯出，出现体温骤降、汗出、尿少、头昏、心悸、嗜睡、四肢不温等脱证时，报告医师，配合处理。 3．给药护理 ⑴中药汤剂一般宜温服。 ⑵风寒、阳虚者中药宜热服，药后加盖衣被，以助微微汗出。 4．饮食护理 ⑴饮食宜清淡、易消化、富营养之品，忌肥甘、油腻、煎炸、辛辣刺激性饮食及烟酒。 ⑵风热、燥邪犯肺咳嗽宜食清热润肺化痰之品。 ⑶肺肾阴虚咳嗽宜食生津、润肺、止咳之品。 5．情志护理 保持精神愉快，对久咳不愈和肝火犯肺咳嗽的患者，做好，隋志调护，避免精神刺激，学会自我调节。 6．临证(症)施护
⑴风寒束肺咳甚者，遵医嘱给予背部拔火罐或镇咳药。 ⑵风热、燥邪犯肺咳嗽，干咳少痰、黏稠难咯，遵医嘱用中药雾化吸人。 三、健康指导 1、鼓励患者适当户外活动，平时注意身体锻炼，以增强体质，改善肺功能。 2、注意四时气候变化，随时增减衣服，注意寒暖，预防感冒。 水臌 因肝脾受伤，疏运失常，气血交阻，水气内停所致。以腹满胀大为主要临床表现。病位在肝、脾，久则及肾。肝硬化、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等可参照本病护理。 一、护理评估 1．腹部的形态、腹围、体重。 2．患者对疾病的认知程度以及生活自理能力。 3．心理社会状况。 4．辨证：气滞湿阻证、寒湿困脾证、湿热蕴结证、肝脾血瘀证、肝肾阳虚证、肝肾阴虚证。 二、护理要点 1．一般护理 ⑴按中医内科一般护理常规进行。 ⑵疑似传染性疾病者，执行消化道隔离。 ⑶重症患者宜卧床休养；因腹胀而致呼吸困难者，可取半坐卧位。轻者可适当活动。 ⑷脾肾阳虚者，宜住向阳病室。 ⑸对长期卧床和重症行动不便患者，应加强皮肤护理。 ⑹每日记录出入量。 2．病情观察，做好护理记录 ⑴注意观察神志、腹部形态、尿量及喘促、出血、呼吸、气味等情况。 ⑵骤然大量吐血、便血或神昏时，报告医师，并配合处理。 ⑶出现烦躁失眠或静卧嗜睡、语无伦次、神昏谵语等肝昏迷之先兆时，报告医师，并配合处理。 ⑷出现腹大如瓮、脉络怒张、脐心突出、下痢频繁、四肢消瘦时，报告医师，并配合处理。 3．给药护理 ⑴中药汤剂浓煎温服，寒湿困脾者趁热服用，湿热蕴结者凉服，服药后观察效果和反应。
中医科疾病护理常规 一般护理常规 一、病室环境 1. 病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 2. 根据病种、病情、性别、安排病室、护送患者到指定床位休息。 二、入院介绍 1. 介绍主管医师、护士，并通知医师。 2. 介绍病区环境及设施的使用方法。 3. 介绍作息时间及相关制度。 三、生命体征监测，做好护理记录 1. 测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并记录。 2. 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续三天。 3. 体温在37.5°C-38°C之间者，每日测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 4. 体温大于38.5°C以上者每日四次，体温正常后连续三天。 5. 体温39°C以上者，给予物理降温，或遵医嘱执行。 6. 体温正常3日后，常规每日测体温、脉搏、呼吸2次或遵医嘱执行。 7. 危重患者生命体征监测，常规每4小时测量一次，其中体温至少每日测量4次或遵医嘱执行。 四、每日记录大便次数一次。 五、每周测量体重、血压各1次或遵医嘱执行。
六、协助医师完成各项检查。 七、遵医嘱执行分级护理。 八、定时巡视病房，做好护理记录。 1. 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。 2. 注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常及时报告医师。 3. 及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 九、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 十、根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解。积极配合治疗。 十一、给药的护理，根据病情指导服药的时间、温度和方法，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 十二、遵医嘱给予饮食护理、指导饮食宜忌。 十三、预防院内交叉感染 1. 严格执行消毒隔离制度。 2. 做好病床单位的终末消毒处理。 十四、做好出院指导，并征求意见。