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磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。
CKD-MBD 通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。
随着 CKD 患者肾功能的逐渐恶化，并发 CKD-MBD 的风险逐渐升高。
2017 KDIGO 指南建议，从 CKD G3a 期开始，成人患者就应该进行 CKD-MBD 相关指标的监测，以便早期及时诊治。
磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。
1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含 40% 的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用 H2 受体拮抗剂，故可影响其疗效。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
2）醋酸钙含 25% 的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。
与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH 抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
含钙磷结合剂使用剂量前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般≤1500 mg/d，分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。
为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量≤1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量＜2000 mg/d。
2.非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清 iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与 LDL-C、降低血尿酸、减少炎症反应。
\CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD 及SHPT 的机制及表现甲状旁腺↑25（OH ）D ↓注: 1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。
2.肾脏是合成活性维生素D （制剂有1,25(OH)2D 3及 1-ct 羟维生素D 3）重要场所。
3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。
活性维生素D 受体↓钙敏感性受体↓骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗； C a 2+↓血磷 ↑ 活 性 维 生 素 D ↓ 转移性钙化， 全身多脏器损害 GF R ↓钙磷代谢紊乱↑ 心血管病变↑神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。
主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。
钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状: ①很少早期检测与治疗, 常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。
②治疗方法、药物剂量、疗程不统一。
③治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。
④PTH过度抑制导致ABD的发生。
⑤钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。
⑥甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。
1.慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降, 血磷排泄下降, 继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进, 以加强血磷的排泄, 所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。
控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。
虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。
慢性肾脏病矿物质和骨异常慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。
定义（Definition）慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。
K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围诊断（Diagnose）目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。
由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。
KDIGO 指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：治疗（Therapy）CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。
其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。
控制高磷血症控制饮食，减少食物中磷的摄入由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。
因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。
充分透析，调整透析方案对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。
药物治疗目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。
使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。
若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。
ckd—mbd名词解释
CKD-MBD是一个医学术语，代表慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱。
CKD是指慢性肾脏疾病，MBD是指骨骼代谢紊乱，这两个病症在患有肾脏疾病的人群中非常常见。
CKD-MBD是由肾脏疾病引起的骨骼代谢紊乱的综合症。
在健康人身体内，骨骼代谢被调节，以确保身体内的钙和磷平衡。
但是，在患有CKD的人群中，由于肾脏失去了正常的功能，出现了矿物质代谢异常。
这会导致体内钙和磷的水平失衡，从而引起骨骼代谢紊乱，包括骨疏松、骨折和软骨病等多种病症。
CKD-MBD的早期症状可能很难被察觉，但是在病情恶化之后，会出现骨折、骨疼痛和关节痛等明显症状。
治疗CKD-MBD的方法包括改变饮食习惯、补充钙和维生素D等药物，以及必要时实施透析或肾脏移植等手术治疗。
总之，CKD-MBD是慢性肾脏疾病引起的骨骼代谢紊乱的一种综合症，严重影响患者的生活质量。
及早发现并及时治疗，可以减轻病情、减少并发症，并提高患者的生活质量。
矿物质骨代谢异常的诊断标准
矿物质骨代谢异常是一种常见的疾病，它可能导致骨质疏松、骨折和其他骨骼问题。
为了及时发现和治疗这种异常，医生们制定了一系列的诊断标准。
这些标准包括以下几个方面：
1. 临床症状和体征，病人可能出现骨痛、骨折、身高减少、脊柱畸形等症状。
体征上可能有骨骼畸形、脊柱弯曲、骨折等。
2. 影像学检查，X射线、CT、MRI等影像学检查可以显示骨密度减少、骨结构异常、骨折等情况。
3. 骨代谢指标，包括血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟基维生素D等指标的检查，这些指标可以反映骨代谢的情况。
4. 骨密度测定，通过骨密度测定可以了解患者的骨量和骨质疏松程度，是诊断骨质疏松症的重要手段。
综合以上几个方面的检查结果，医生可以判断患者是否存在矿物质骨代谢异常，并据此制定相应的治疗方案。
及早发现和干预矿
物质骨代谢异常，有助于预防骨质疏松和骨折的发生，保护患者的骨骼健康。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------矿物质及骨代谢紊乱矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素 D 的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。
根据 K/DOQI 指南的建议，从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。
监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。
活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。
但是使用活性维生素 D 不加监测，又会导致一系列不良后果。
因此，必须合理使用活性维生素 D，并严格监测血 iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。
一、 CKD 患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期，要求血 iPTH 及钙、磷水平1 / 14维持在目标值范围。
见表 1。
钙磷乘积应55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表 1 CKD 不同时期 iPTH 及血钙、磷水平的目标范围PTH 目标范围CKD 分期钙磷维持水平CaP3 期35~70pg/ml(3.85~7.7pmol/L)8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)2.7~ 4.6mg/dl(0.87~1.49mmol/L)4 期70~110pg/ml(7.7~12.1pmol/L)5 期150~300pg/ml(16.5~33pmol/L)8.4~10.2mg/dl(2.10~2.54mmol/L)3. 5~5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl);5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则(一) 降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800‐1000mg 以内。
2. 磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。
(1) 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。
(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于 2019mg/d)。
(2) 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 钙的磷结合剂，如 Renagel(SevelamerHCL),碳酸镧等。
(3) 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26mmol/L(7mg/dl)，可短期(3‐‐4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。
3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。
(二) 调整血钙CKD 各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。
对于低血钙伴有低钙症状或 iPTH 高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素 D 制剂。
同时须防止高血钙。
透析患者血钙浓度 2.54mmol/L(10.2mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素 D、使用低钙透析液(1.25mmol/L 或更低)等。
(三) 活性维生素 D 的应用应根据PTH 水平，合理应用活性维生素 D。
在应用过程中密切监测 iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。
SHPT 应早期检测，早期治疗，当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。
CKD 应早期检测，早期治疗，当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。
以最小的活性维生素 D 剂量，维持学 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围，避免不良反应。
3 / 14(四) 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT(iPTH 持续800pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。
三、继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理应用(一) 作用机制I. 直接作用:作用于甲状旁腺，降低 PTH 基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH 的合成与分泌。
2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH 分泌。
(二) 适应证1.CKD3,4,5 期的患者，血浆 iPTH 超过相应目标范围时(CKD3 期70pg/ml,CKD4 期110pg/ml,CKDS 期300pg/ml)，需给予活性维生素 D 制剂。
2. 活性维生素 D 治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP55 mg2/dl 2。
3. 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
(三) 活性维生素 D 使用方法目前国内的活性维生素 D 制剂有 1,25 (OH)2D3 及1‐ct 羟维生素D’。
下面就 1,25(OH)}D，的应用方法推荐如下。
1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度 SHPT 患者或中重度 SHPT 患者维持治疗阶段。
用法:0.25ug，每天 1 次，口服。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 剂量调整:(1) 若能使 iPTH 降低至目标范围，可减少原剂量的25%‐50%，甚至隔日服用。
并根据 iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免 iPTH 水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持 iPTH 在目标值范围。
(2) 如果 iPTH 水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50%，治疗4‐8 周后 iPTH 仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。
2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度 SHPT 患者。
用法: iPTH300‐500pg/ml，每次1‐2ug，每周 2 次，口服; iPTH500‐1000pg/ml，每次2‐4ug，每周 2 次，口服; iPTH1000pg/ml，每次4‐6ug，每周 2 次，口服。
剂量调整:(1) 如果经治疗4‐8 周后， iPTH 水平没有明显下降，则每周 1,25 (OH)2D3 的剂量增加25%‐50%。
(2) 一旦iPTH 降到目标范围，1,25(OH)2D3 剂量减少25%‐‐50%，并根据 iPTH 水平，不断调整 1,25(0H)D，剂量。
最终选择最小的 1,25(OH)2D3 剂量间断或持续给药，维持iPTH 在目标范围。
(四) 应用活性维生素 D 治疗时血 iPTH、钙、磷水平的监测表 2 应用活性维生素 D 时血 iPTH、钙、磷的监测分期不同治疗监测频率 PTHCaP3、 4 期治疗达标前 6 月内至少 1 次/3 月3 月内1 次/月3 月内1 次/月5 期治疗达标前 3 月内至少 1 次/月15 / 14月内1 次/2 周1 月内1 次/2 周治疗的初期， PTH 尚未达到目标范围、活性维生素 D 剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。
平均约1‐3 月检测 1 次。
1. CKD3,4 期患者: (1) 血钙、磷:在最初治疗的 3 个月内至少每月测定 1 次，以后可改为每 3 个月测 1 次; (2) 血清iPTH:在最初治疗的 6 个月内至少每月测定 1 次，以后可改为每 3 个月测 1 次。
表 3 活性维生素 D 的合理使用分期适应症疗法用法剂量调整检测频率 Ca PTH P CKD3CKD4 1、 CKD3、 4、 5 期的患者，血浆 PTH 超过目标范围时（CKD3期70pg/ml, CKD4期110pg/ml, CKD5期300pg/ml）需给予活性维生素 D 制剂。
小剂量持续疗法（也适用于CKD5 期的维持治疗阶段） 0. 25ug，每天一次，口服 1、若能使 IPTH 降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，甚至隔日口服。
并根据 IPTH 水平调整剂量，最终选择最小剂量维持 PTH 在目标范围。
6 月内至少 1 次/3月 6 月后 1 次/3 月 3 月内 1 次/月 3 月后 1 次/3 月 3 月内 1 次/月 3 月后 1 次/3 月CKD5 2. 活性维生素 D 治疗前必须钙、磷水平异常，CA*P55mg2/dl2 大剂量间歇疗法（也适用于CKD3、 4 期持续治疗无效） 1、 PTH300-500pg/ ml，每次 1~2 ug，每周 2 次，口服；---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2、如果 IPTH 水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50%。
治疗 4-8周后 PTH 仍无下降，可继续加大剂量；小剂量维持给药可改为大剂量间歇疗法。
3 月内至少 1 次/月 3 月后 1 次/3 月 1 月内 1 次/2 周 1 月后 1 次/月 1 月内 1 次/2 周 1 月后 1 次/月2、 PTH500-1000pg/ ml，每次 2~4 ug，每周 2 次，口服；3、无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
3、 PTH1000pg/ ml，每次 4~6ug，每周 2 次，口服； 2. CKD5 期患者:(1) 血钙、磷:在最初治疗的1‐3 个月内至少每 2 周测定 1 次，以后可改为每个月测 1 次;(2) 血清 iPTH:在治疗的前 3 个月内至少每月测定 1 次(最好每 2 周测定 1次)，当达到目标范围后，可每 3 个月测 1 次。
见表 2，表 3。
