中医体质辨识量表(33)-简版

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中医体质辨识量表
请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年的体验和感觉,在最符合您的选项内打上“√”。

如果某一个问题您不能肯定回答,请选择最接近您实际情况的选项,每一个问题只能选一个选项。

个人基本情况
姓名:性别:□男□女手机号码:
出生年月:年月日民族:
证件类型:□身份证□军人证□其他证件号码:
现病史:
□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病
□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症
□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □过敏性疾病
□痛风□肾炎、肾病□其他_________________________。