特种设备作业人员资格复审申请表

深圳市特种设备作业人员复审申请表

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 姓名 性别 男

照片 通信地址

学历 邮政编码

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 特种设备安全管理 申请复审作业项目（代号） 电梯（A4）

证件编号 首次领证日期

是否委托考试机构申请办理复审手续：  是 □ 否

用人单位

单位地址

单位联系人 联系电话

工作

简历 2011 年 月至今一直在 从事电梯安全管理人员工作。

安全

教育

和

培训

情况 2011 年 5 月参加了 举办的特种设备（电梯）安全管理人员安全教育及培训。

复审

资料 《特种设备作业人员证》（原件）

持证期间安全教育和培训证明

持证期间从事该持证项目的证明

□体检证明

没有违章作业等不良记录的证明

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）： 年 月 日

工作证明

＿＿于 2011 年 10 月至今在本单位从事特种设备“电梯安全管理人员”工作，且证书在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷，满足其申请复审项目的作业需要。

特此证明！

单位（公章）

年 月 日

特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名 性别 一

寸

近

照 文化程度 邮政编码

通信地址

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 申请复审作业项目（类别、级别）

证书编号 发证日期

是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否

用人单位 单位联系人

单位地址 联系电话

工作简历 年 月从事该工种

用人单位

培训情况

年 月参加安全教育培训

用人单位意见（注） 该员工身体状况能够适应所复审作业项目的需要；有效期内，经过安全教育和培训，且在2年内无违章操作、违规、违法等不良记录；在复审期限内未中断所从事持证项目的作业时间

（公章）

年 月 日

复

审

材

料

及

条

件 1.《特种设备作业人员证》（原件）

2.《特种设备作业人员复审申请表》（原件）

3. 《特种设备作业人员证》（复印件）

4.提供用人单位在有效期内的聘用劳动合同复印件并盖用人单位鲜章

5.经用人单位签署意见：

（1）应当明确申请人身体状况能够适应所复审作业项目的需要

（2）有效期内，经过安全教育和培训，且在2年内无违章操作、违规、违法等不良记录

（3）在复审期限内中断所从事持证项目的作业时间：焊工不超过6个月，其余项目不超过12个月（质检总局相应考核大纲中另有规定的从其规定）

6.男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁

7.符合质检总局相应作业人员考核大纲规定的其他条件

8.异地复审，应提供原发证机关的证明函件（式样见附件四《特种设备作业人员证》颁发证明函）

9.照片2张

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签名): 日期： 年 月 日

贴照片处

贴身份证复印件处

注：用人单位意见：应当写明申请人身体状况能否适应所申请复审作业项目的需要；是否按规定经过本单位的安全教育

特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名 性 别

照片 通信地址

文化程度 邮政编码

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 申请考核作业项目（代号）

证书编号

首次领证日期 当前证书有效日期

是否委托考试机构办理复审手续：□ 是 □ 否

聘用单位

单位地址

单位联系人 联系电话

工作简历 证期间从事该项目见证明文件。

安全教育和培训情况

安全教育培训满足要求，具体证明文件附后。

复审资料 □《特种设备作业人员证》(原件及复印件)

□身份证明(原件及有效的身份证正反面复印件，1份)

□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)

□持证期间安全教育和培训证明

□持证期间从事该项目的证明

□没有违章作业等不良记录的证明

□体检证明

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 日期：

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

性 别邮政编码联系电话复审项目代号首次发证日期联系电话持证期间作业经历年 月至今在从事 工作持证期间是否发生过违章作□未发生过□发生过2寸白底彩照2张请在证书到期日两个月前报材料复审

复审资料自我承诺□近期2寸白底彩照（2张） 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！单位地址单位联系人

□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） 身份证件号复审作业项目证件编号用人单位特种设备作业人员资格复审申请表姓 名通信地址文化程度注：不用打印作业种类（上表不填）代号（填表参照）特种设备相关管理AN1N2Q1Q2R1R2R3G1G2G3电梯作业T气瓶作业PY1Y2S1S2安全附件维修作业F特种设备焊接作业大型游乐设施作业客运索道作业新版作业人员种类、项目与代号（2019年06月01日起执行）客运索道修理客运索道司机安全阀校验按照《特种设备焊接操作人员考核细则》执行场内专用机动车辆作业起重机械作业压力容器作业锅炉作业电站锅炉司炉锅炉水处理电梯修理气瓶充装大型游乐设施修理大型游乐设施操作起重机指挥起重机司机快开门式压力容器操作移动式压力容器充装氧舱维护保养工业锅炉司炉资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。作业项目（填表参照）特种设备安全管理叉车司机观光车和观光列车司机特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。