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静脉血栓栓塞症防护与风险评估一、概述静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内形成血栓，并导致血管阻塞的一种疾病。
主要包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
VTE是临床常见的并发症，可导致患者病情加重、住院时间延长，甚至危及生命。
为了降低VTE的发生风险，提高患者生存质量，本文档旨在阐述VTE的防护措施及风险评估方法，为临床医护人员和患者提供指导。
二、VTE的风险评估1. 病史询问：详细询问患者病史，了解是否有VTE家族史、既往史（如手术、长期卧床、慢性疾病等）、旅行史等。
2. 临床表现：关注患者是否有单侧下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等DVT的典型症状。
同时注意是否有呼吸困难、胸痛、咳嗽等PE的临床表现。
3. 体格检查：重点检查患者双下肢对称性、皮肤色泽、温度、静脉充盈度等。
4. 实验室检查：包括血常规、凝血功能、D-二聚体等。
D-二聚体是VTE的特异性标志物，但其敏感性较高，需结合临床表现综合判断。
5. 影像学检查：超声检查、计算机断层扫描（CT）肺动脉造影、磁共振成像（MRI）等。
三、VTE的防护措施1. 基础措施：- 鼓励患者早期活动，避免长时间卧床。
- 保持充足的水分摄入，避免脱水。
- 保持适当体重，避免肥胖。
2. 机械预防：- 梯度压力袜：适用于DVT高风险患者，可有效降低下肢静脉压力，预防血栓形成。
- 下肢静脉泵：通过周期性压缩下肢血管，促进血液回流，降低血栓风险。
3. 药物预防：- 抗凝药物：如华法林、肝素等，用于VTE的高风险患者，降低血液凝固性，预防血栓形成。
- 直接口服抗凝药物（DOAC）：如阿哌沙班、利伐沙班等，具有口服方便、疗效确切等优点。
4. 生活方式调整：- 戒烟：吸烟可增加VTE的风险，戒烟有助于降低风险。
- 增加体育锻炼：适量运动可改善血液循环，降低血栓风险。
深静脉血栓评估、预防及护理1. 深静脉血栓的定义和危害深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，简称DVT）是指血液在静脉内形成血栓的疾病。
它主要发生在下肢的深静脉，但也可能发生在上肢或其他部位的深静脉。
深静脉血栓的形成会导致血栓栓塞症（Thromboembolism）的发生，严重时可能会引起肺栓塞等并发症，甚至危及患者的生命。
2. 深静脉血栓的评估对于患者是否存在深静脉血栓的评估是非常重要的，常见的评估方法有以下几种：病史询问：了解患者是否有深静脉血栓的相关危险因素，如长时间久坐、手术、创伤等。
体征检查：包括观察下肢肿胀、疼痛、色泽变化等，以及深静脉压痛征、Homans征等的检查。
实验室检查：如D-二聚体水平、血小板计数等，用于辅助诊断。
3. 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防非常重要，特别是对于高危患者。
以下是一些常见的预防措施：早期活动：对于住院患者，尽早进行早期活动，以避免长时间久坐导致血液滞留。
弹力袜和肢体抬高：使用弹力袜有助于增加下肢的血液循环，减少深静脉血栓的形成。
抬高患者的肢体也能减少下肢的静脉压力。
药物预防：对于高危患者，如手术患者，药物预防也是重要的防止深静脉血栓的手段。
常用的药物包括肝素、低分子肝素等。
4. 深静脉血栓的护理对于已经发生深静脉血栓的患者，护理也是至关重要的，以下是一些建议：床位休息：患者需要卧床休息一段时间，避免过度活动导致血栓脱落。
药物治疗：根据医嘱给予抗凝药物治疗，如华法林等，并定期复查凝血功能指标。
监测病情：密切观察患者的疼痛、肿胀等症状，及时报告医生。
5.深静脉血栓的评估、预防和护理是保证患者安全的重要工作。
通过对深静脉血栓的及时评估、采取预防措施以及提供恰当的护理，可以最大程度地减少深静脉血栓的发生和并发症的发展，提高患者的生存质量。
血栓风险评估与管理制度血栓风险评估与管理制度1.政策：根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2021年版）》通知要求，院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病死率；2.目的和意义：为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院内VTE的发生率，减轻医疗负担。
3.评估标准（附件1、附件2、附件3、附件4）对需要干预的高危患者，做到预警管理。
4、实施（组织、人员构成、评估对象、评估频率、评估人、评估异常的核定、评估标准、评估后如何处置、谁处置、谁监督、监督如何改进） 4.1 组织架构：由医务部具体负责实施，成立由临床多学科参与的院内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE防治的规章制度，并保证落实。
具体组成成员如下：医院内VTE防治多学科组织架构由主管院长（业务院长）负责，医务部牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。
团队组成成员如下：组长：张晓磊副组长：夏鹏组成成员：王晓凤蒋立民王庆波张彦张红花庄广义孟伟民徐寿水朱剑平汪杰徐国球陈峰张谦邵敏丽4.2 定义静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。
VTE患者分布在不同的科室。
包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室(如骨科、妇产科、普外科、ICU、心内科、呼吸科等)、高危患者群中(如有VTE病史、卧床、手术等)的评估工作。
4.5 重点评估对象 VTE高风险科室如：骨科、妇产科、重症医学科、普外科、心内科等。
4.6 患者VTE风险评估和出血风险评估4.6.1.住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床;72h、高龄、脱水、肥胖（30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
静脉血栓栓塞症风险的防护及评估1. 摘要静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），是一种常见的严重疾病，具有较高的病死率。
为此，对VTE风险的防护及评估显得尤为重要。
本文档旨在提供一套全面的VTE风险防护及评估策略，以指导医疗工作者进行有效的预防和管理。
2. VTE风险评估2.1 评估方法VTE风险评估主要包括临床评估和实验室检查两部分。
临床评估包括患者的基本情况、病史、家族史、手术史等；实验室检查主要包括血常规、凝血功能检查等。
2.2 评估指标评估指标主要包括：- 基础风险因素：年龄、性别、肥胖、吸烟、长期卧床等；- 临时风险因素：手术、创伤、长期住院、制动、妊娠等；- 实验室检查指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）等。
3. VTE风险防护策略3.1 基础防护措施- 增加活动量：鼓励患者进行适量运动，预防长期卧床导致的静脉血栓形成；- 保持水分：建议患者每天饮水量达到2000ml，以保持血液稀释；- 戒烟：吸烟可增加VTE风险，应积极倡导戒烟。
3.2 药物预防- 抗凝治疗：对于高风险患者，如手术后、创伤、急性心肌梗死等，应使用抗凝药物进行预防；- 抗血小板药物：对于不能使用抗凝药物的患者，可考虑使用抗血小板药物。
3.3 机械预防- 下肢静脉泵：通过机械方式促进下肢静脉回流，降低DVT风险；- 弹力袜：通过压力作用，减少下肢静脉血液瘀滞，预防DVT。
4. VTE风险评估与防护的实施流程4.1 患者入院时进行VTE风险评估；4.2 根据评估结果，制定个性化的VTE防护措施；4.3 对患者进行宣传教育，提高患者对VTE的认识和自我管理能力；4.4 定期复查相关实验室指标，调整预防措施。
5. 总结VTE风险防护及评估是医疗工作中重要的一环。
血栓风险标志物在癌症相关静脉血栓栓塞症监测中的研究进展马睿;任静;门剑龙【摘要】癌症患者有严重病理性高凝状态并导致静脉血栓栓塞症(VTE)风险显著增加.血栓风险标志物,如D-.二-聚体、血小板计数、P-选择素、纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血酶生成试验及组织因子,可用于癌症患者VTE排除诊断、风险识别及预后评价.综合分析血栓风险标志物和临床资料,对监测癌症患者VTE风险和指导血栓预防有重要价值.【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2017(035)012【总页数】4页(P942-945)【关键词】血栓;风险;标志物;癌症;静脉血栓栓塞症;高凝;风险评估【作者】马睿;任静;门剑龙【作者单位】天津医科大学总医院医学检验科,天津300052;天津医科大学总医院医学检验科,天津300052;天津医科大学总医院医学检验科,天津300052【正文语种】中文【中图分类】R446.11;R619;R730.43癌症患者异常凝血活化几乎贯穿病程，严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关，使静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)风险随病情发展而进行性增加。
随着临床对癌症相关VTE预防问题的日益关注，血栓风险标志物检查亦对癌症患者VTE排除诊断、风险识别及预后评价等产生越来越重要的作用。
本文结合最新文献及循证数据，就D-二聚体、血小板、P-选择素、纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血酶生成试验及组织因子(tissue factor，TF)等在癌症相关VTE诊断和治疗实践中的研究进展综述如下。
目前，癌细胞合成、释放TF并引发持续性凝血活化被认为是造成癌症患者血栓风险的主要机制。
TF的功能包括：(1)与凝血因子Ⅶa(FⅦa)形成复合物启动凝血活化过程；(2)作为FⅦa的细胞信号受体参与调节细胞内Ca2+水平，对组织生长和转录基因表达进行调控[1]，TF与FⅦa和FⅩa形成的复合物(TF-FⅦa-FⅩa)利用活化蛋白酶激活受体-1(protease-activated receptor-1，PAR-1)作为传导信号通路[2]，同时TF-FⅦa复合物还可直接通过激活PAR-2实现信号传递，而这些特性对肿瘤生长过程具有重要意义。
深静脉血栓风险评估内容及方法深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一种血栓形成在深层静脉内的疾病，其高度危险并发症是肺栓塞。
为了及早发现和预防DVT的发生，医学界逐渐发展出了一系列深静脉血栓风险评估内容和方法。
深静脉血栓风险评估的内容包括以下几个方面：1.个人史与家族史：评估个人是否有DVT的发病史，以及是否有亲属有过DVT的家族史。
个人史和家族史的分析可以发现是否存在一些特定的遗传因素或者环境因素，对于评估个体患DVT的风险具有重要意义。
2.静脉状况：评估下肢静脉血管的状况，包括是否有曲张、静脉功能不全等病变。
这些病变往往与DVT的发生密切相关，因此评估静脉状况可以辅助确定个体是否处于DVT的高风险状态。
3.生活习惯与行为：评估个体是否存在一些增加DVT风险的生活习惯或者行为，比如长时间久坐、长时间久站、长时间乘坐飞机等。
这些因素往往与血液循环的改变密切相关，可能增加DVT的发生风险。
4.其他相关疾病：评估个体是否患有其他与DVT相关的疾病，比如肿瘤、心力衰竭、糖尿病等。
这些疾病往往与血液凝固功能的异常有关，可能增加DVT的发生风险。
深静脉血栓风险评估的方法主要包括以下几个方面：1.病史采集：通过问诊和查阅个体的病历，采集个体的个人史、家族史和其他相关疾病的信息。
2.体格检查：通过检查个体的下肢静脉状况、血液循环状态和其他相关症状，进行初步评估。
3.实验室检查：通过抽血分析个体的凝血功能、红细胞指标和其他相关检查指标，评估个体的血液凝固状态。
4.影像检查：通过进行超声检查、CT扫描或者磁共振成像等影像学检查，评估下肢静脉的血流动态和静脉状况。
5.评分系统：利用深静脉血栓风险评估的评分系统，对个体进行综合评估。
目前常用的评分系统有Wells评分系统和Caprini评分系统等。
通过深静脉血栓风险评估，可以及早识别处于高风险状态的个体，并采取相应的预防措施。
常见的预防措施包括积极改变生活习惯、采取静脉血液稀释剂、进行物理治疗等。
静脉血栓的风险评估和实验室监测天津医科大学总医院门剑龙血液凝固（1）生理性止血•及时终止•规模有限•在控的止血过程（2）病理性血栓•持续存在•效应放大•失控的凝血过程生理止血血管损伤血流动力学异常血小板活化一期止血血栓形成凝血活化抗凝血异常纤溶活化二期凝血血栓形成三要素（动脉血栓）三要素内涵高凝状态慢性阶段：炎性病变、凝血活化、纤维蛋白原增高、vWF增高、血小板活化急性阶段：动脉斑块破裂，组织因子释放血管壁损伤炎性病变、胶原堆积受损的内皮细胞表面基质崩解心肌细胞坏死、心肌肥大、左房膨胀血流动力异常心房排空受损、左房血流瘀滞红细胞-促凝因子间反应Scanning electron microscopy of intracoronary thrombi from STEMI patients showed that thrombus composition evolves over time during the acute phase of MI and fibrin content increased from 48.4% in thrombi collected <3 hours from symptom onset to 66.9% in those collected after 6 hours (h), whereas platelet content decreased from 24.9% to 9.1% .血栓形成三要素（静脉血栓）三要素内涵高凝状态恶性肿瘤、产前阶段、雌激素治疗下肢、髋、腹部、骨盆创伤和手术感染性肠病、肾病、易栓症、脓毒症血管壁损伤创伤、手术、静脉穿刺、化学刺激心脏瓣膜疾病、瓣膜置换、导管置留血流动力学异常房颤、左室功能紊乱、制动、中风静脉功能异常、静脉曲张肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉阻塞FIBⅩa ⅤaFIBⅦaⅧaⅪaTFⅨa初始阶段（外源性凝血途径）效应放大阶段（内源性凝血途径）Xa 抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux ）利伐沙班（Rivaroxaban ）阿哌沙班（Apixaban ）间接凝血酶抑制剂：普通肝素（UFH ）低分子量肝素（LMWH ）直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Bivalirudin ）水蛭素（hirudin ）达比加群（Dabigatran ）维生素K 拮抗剂：华法林（Warfarin ）硝苄香豆素（acenocoumarol ）苯丙香豆素（phenprocoumon ）血栓栓子短时间内的变化高危中危低危DVT和PE病史大剂量雌激素治疗副蛋白血症血栓家族史肥胖（BMI>25）白塞氏病急性感染静脉曲张纤溶酶原活性紊乱恶性肿瘤肝素诱导血小板减少肾病综合征年龄>75岁先天性或获得性易栓症红细胞增多症充血性心力衰竭抗凝血酶缺陷阵发性睡眠性血红蛋白尿症中风蛋白S缺陷高血浆同型半胱氨酸心肌梗死蛋白C缺陷异常纤维蛋白原血症长时间制动（≥4天）狼疮抗凝物阳性骨髓增生紊乱妊娠期或产后抗磷脂抗体阳性年龄≥41岁急性或慢性肺病FⅤLeiden脓毒症（<1月）急性炎性病变凝血酶原20210A突变非O型血炎性肠病抗心磷脂抗体增高休克Caprini风险评估模型1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄≥75岁脑卒中<1月腿部肿胀、静脉曲张关节镜手术DVT/PE病史择期下肢关节置换术BMI>25恶性肿瘤FV Leiden髋、骨盆或下肢骨折小型外科手术腹腔镜手术Proth 20210A急性脊髓损伤<1月脓毒症<1月患者需要卧床>72h血栓家族史多发性创伤<1月OCP或激素替代治疗石膏固定<1月狼疮抗凝物阳性妊娠期或产后中心静脉置管高同型半胱氨酸血症AMI、COPD大手术（>45min）肝素诱导血小板减少慢性心衰（1月内）抗心磷脂抗体增高卧床的内科患者其他先天性易栓症炎症性肠病史大手术史（1月内）不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产Khorana血栓风险模型（用于评估癌症患者）沙利度胺和来那度胺治疗骨髓瘤患者相关VTE风险模型Palumbo A, et al. Prevention of thalidomide-and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008; 22: 414–423.肺栓塞的临床预测规则（Wells评分）Wells评分规则初始版本简化版本PE和DVT病史 1.51心率≥100b.p.m 1.51外科手术或制动4周 1.51咯血11活动性癌症11 DVT临床体征31无比PE更合理的其他诊断31临床可能性3水平评分法低度可能性0-1N/A 中度可能性2-6N/A 高度可能性≥7N/A2水平评分法低PE可能性0-40-1高PE可能性≥5≥2注：b.p.m：每分钟心跳；PE：肺栓塞；DVT：下肢深静脉血栓。
肺栓塞的临床预测规则（Geneva评分）Geneva评分规则初始版本简化版本PE和DVT病史31心率75-94 b.p.m31≥95 b.p.m521个月内的外科手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢静脉触诊时疼痛及单侧下肢水肿41年龄>65岁11临床可能性3水平评分法低度可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥52水平评分法低PE可能性0-50-2高PE可能性≥6≥3注：b.p.m：每分钟心率；PE：肺栓塞；DVT：下肢深静脉血栓。
静脉血栓栓塞的排除诊断•静脉血栓栓塞的排除诊断各类型D-dimer的医学决定水平检测仪器试剂例数Cut-offvalue单位VIDAS\mini VIDASVIDAS®D-DimerExclusion ⅡTM(DEX2)215<500ng/ml（FEU）ACL TOP Family HemosIL D-Dimer231<232ng/ml*ACL TOP FamilyHemosILD-Dimer HS 500138<500ng/ml（FEU）SYSMEX 系列Siemens INNOV ANCE*D-Dimer150<0.55mg/L（FEU）STAGO系列Immuno-TurbidimetricAssay of D-Dimer516<0.50μg/ml（FEU）注：*为1 ng/ml＝2 FEU。
特殊问题：高龄人群•2010年，Douma等报道了“年龄×10”的方式对D-dimer 的医学决定水平进行调整，以提高其对50岁以上的低临床风险患者的VTE排除诊断效果.•随后的研究进一步验证了经该公式调整的医学决定水平，在保持高度敏感性的同时，也增高了诊断特异性。
•2014年，Righini等提出经年龄调整后血浆D-dimer水平为正常的疑似VTE患者不必再进行CT肺动脉造影和相关治疗，在随访中未发现任何假阴性。
D-dimer 排除上述两类疾病VTE 的医学决定水平依然为500 ng/ml ，但是…。
妊娠期的高凝状态•vWF、FIB、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ和FⅫ增加。
•蛋白C、蛋白S和抗凝血酶浓度降低。
•游离蛋白S自妊娠早期开始减低直至产后数周。
•纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）和PAI-2显著增加。
高血压糖尿病肥胖甲亢剖宫产感染ACCP-9中的相关内容ACCP-9中的相关内容Vidas D-dimer assay Innovance D-dimer assayIL D-dimer assay Sta-Lia D-dimer assayD-dimer testing in pregnant patients: towards determining the next ‘level’ in the diagnosis of deep vein thrombosis.2009.W.-S.CHAN1253 ng/ml肿瘤源性TF的表达癌症患者D-二聚体水平显著增高癌症患者VTE的风险和排除诊断700 ng/ml年龄×10癌症患者血栓风险预测•手术组织损伤和持续时间•手术类型和术后制动•患者年龄、合并症和遗传缺陷•组织修复使高凝状态持续5~7天（D-dimer 趋势一致）。
外科术后：VTE发生的临界点CABG术后高凝状态趋势抗凝血酶（多种药物的作用靶点）蛋白C遗传性抗凝血缺陷在不同种族间的分布关于血栓性疾病的实验室诊断应用方向检验指标排除诊断D-二聚体、HIT抗体抗栓药物治疗监测抗凝：PT、APTT、Heprin、抗FⅩa活性溶栓：Fbg、D-二聚体、FDP抗血小板：PAgT、PFA、V ASP、尿11-DH-TXA2 、P-Selectin、TEG、VerifyNow风险评估D-二聚体、凝血因子、抗凝血及纤溶蛋白争议！？关于实验室指标的应用•检测手段类型多样、方法可靠，敏感性高。
•步骤简单、方便在常规的实验室中操作。
•检测手段的标准化问题得到尚未解决。
•试验的特异性不足、影响诊断性能。
•高质量临床对照试验设计能力低。
•应用中缺乏大数据的有效支撑。
•使指导性文件的推荐级别低。
•临床协作推动实验室诊断。
谢谢。
