白内障手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

白内障摘除人工晶状体植入手术同意书姓名性别年龄科别住院号医生向患者说明白内障的基本概念与手术方式：白内障是指晶状体混浊，临床分为老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等多种类型。

老年性白内障是最常见的类型，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。

白内障的病因及发病机制还不完全明确，目前证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压等因素有关。

白内障手术是将混浊的晶状体摘除，大多需要同时植入人工晶状体，使光线能地聚焦在视网膜上，提高术后视力。

人工晶状体有多种：①硬性人工晶状体，手术时切口较大，约6mm 左右；②软性人工晶状体，可以折叠，手术时切口小，约2~3mm，无需缝合，术后视力恢复快。

传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。

近年来使用的多焦点可调节人工晶状体可以看远及看近，极大地减少了戴镜率。

白内障手术的潜在风险和对策：你所患白内障诊断明确，需要行白内障摘除+人工晶状体植入手术治疗。

按照法律要求，我们为您手术之前必须向您说明病情、医疗措施、手术风险及方案，并获得您或者您授权的近亲属同意。

因而希望您仔细听取我说明的情况并真正理解相关内容，您有权询问任何不明白的问题，希望我说明的这些情况不会引起您的担忧和不安。

您需要做的上述手术是一种非常成功的白内障手术方式，但也是具有一定难度的治疗方法，和其他手术一样存在一定的风险。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者体质特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知或无法预见的原因，本手术有可能会发生并发症、损伤邻近组织、器官或发生某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已谨慎地尽到工作职责和履行了合理注意义务的情况下，手术仍然有可能发生如下医疗风险：1、术中因患者年老、体弱、久病、代偿功能下降、情绪紧张等原因，可能诱发心、脑血管病等意外或加重原有疾病，甚至发生心脏骤停、呼吸衰竭，并因此危及生命。

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [性别]年龄： [年龄]身份证号： [身份证号]联系方式： [联系电话]住院号： [住院号]手术日期： [手术日期]手术科室： [手术科室]主刀医生： [主刀医生姓名]一、患者基本信息本人[患者姓名]，现年[年龄]，身份证号为[身份证号]，因患有白内障，于[医院名称]就诊，经[医生姓名]医生诊断为白内障，建议进行白内障手术治疗。

二、术前诊断与评估1. 主诉：视力下降，视物模糊。

2. 现病史： [详细描述患者的视力下降情况、持续时间、伴随症状等]。

3. 既往史： [如有，详细描述患者的既往病史，包括眼部疾病、全身性疾病等]。

4. 家族史： [如有，详细描述患者的家族成员中是否有类似疾病]。

5. 体格检查： [眼科检查结果，包括视力、视野、眼压、裂隙灯检查等]。

6. 辅助检查： [如眼底检查、B超、OCT等]。

7. 诊断：白内障。

三、手术方案1. 手术方式：本院采用[手术方式，如：超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术]。

2. 手术目的：恢复视力，提高生活质量。

3. 手术风险：- 手术风险：包括手术感染、出血、视力恢复不满意、人工晶状体植入位置偏移、术后并发症等。

- 并发症：如炎症、角膜水肿、视网膜脱离、玻璃体出血等。

4. 术后注意事项：- 术后需按时用药，保持眼部卫生。

- 术后1周内避免剧烈运动和重体力劳动。

- 术后3个月内避免眼部受伤。

- 定期复查，遵医嘱调整用药。

四、患者知情同意1. 本人已充分了解白内障手术的相关信息，包括手术方式、手术风险、术后注意事项等。

2. 本人自愿接受白内障手术治疗，并同意签署本同意书。

3. 本人了解，白内障手术是一种成熟的治疗方法，但任何手术都存在一定的风险，本人愿意承担手术风险。

4. 本人同意，在手术过程中，如出现意外情况，由本人自行承担相关责任。

5. 本人同意，在手术过程中，如需进行其他治疗或手术，本人将再次签署相关同意书。

白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。

2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。

3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。

4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。

二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。

三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。

□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。

□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。

□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。

□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。

□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。

第1篇尊敬的患者：您好！首先，感谢您选择我们的医疗机构进行白内障手术。

为了确保您充分了解手术的相关信息，降低手术风险，提高手术成功率，现将手术的相关事项告知如下，请您仔细阅读并签署本知情同意书。

一、关于白内障白内障是一种常见的眼科疾病，是指晶状体发生混浊，导致视力逐渐下降，严重时甚至失明。

白内障的病因多种多样，包括老化、遗传、代谢异常、眼外伤、炎症、辐射等。

随着年龄的增长，白内障的发病率逐渐升高。

二、白内障手术的目的白内障手术的目的是通过手术摘除混浊的晶状体，并植入人工晶状体，以恢复患者的视力。

三、手术方法目前，白内障手术主要采用以下方法：1. 超声乳化白内障吸除术：这是一种微创手术，通过超声乳化技术将混浊的晶状体乳化，然后吸除，并植入人工晶状体。

2. 囊外摘除术：适用于晶状体较小、囊膜较完整的情况，手术创伤较小。

3. 囊内摘除术：适用于晶状体较大、囊膜不完整的情况，手术创伤较大。

四、手术风险1. 感染：手术过程中或术后可能会发生感染，严重时可能导致眼内炎。

2. 出血：手术过程中或术后可能会发生出血，严重时可能导致视力下降。

3. 人工晶状体植入并发症：如人工晶状体偏位、脱位、植入失败等。

4. 术后视力恢复不佳：部分患者术后视力可能不如预期，可能与个体差异、手术技术等因素有关。

5. 视网膜脱落：术后少数患者可能出现视网膜脱落，需及时就医。

五、术前准备1. 全面检查：手术前需进行详细的检查，包括视力、眼底、眼压、角膜等。

2. 药物调整：根据患者的具体情况，可能需要进行药物治疗，如控制血压、血糖等。

3. 心理准备：患者需做好心理准备，保持良好的心态，积极配合医生。

六、术后注意事项1. 遵医嘱用药：术后需按照医嘱使用药物，包括抗生素、眼药水等。

2. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

3. 复查：术后需定期复查，及时了解手术效果和眼部状况。

4. 避免眼部受伤：术后需注意保护眼睛，避免碰撞、揉眼等。

×××××医院白内障手术知情同意书姓名：_____________ 性别：___________ 年龄：__________ 住院号：__________________一、术前诊断：二、拟行手术时间：三、拟行手术方式：四、拟行手术名称：□左眼□右眼□双眼________________________________________________________五、白内障是复明手术，多数术后效果很好，但由于医学科学的特殊性和个体差异性也存在以下并发症和意外的可能：1、各种内眼手术均有术后炎症的可能，虽大部分经治疗能够好转，但仍有2%的病人由于严重感染，不仅丧失视力，重者还可能丧失眼珠。

2、术中出血，极少数人有驱逐性出血的可能，术中突出的眼压增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场手术摘除眼球。

3、白内障病情使术前的眼底检查受到影响，如患眼并发眼底病或其他眼病，术后视力预后不定。

4、术中有后囊膜破裂、晶状体悬韧带断离、玻璃体等眼内容物脱出的可能性。

5、术中有可能不适合放入人工晶状体，需二期植入或根据情况放入不同类型的人工晶状体，人工晶状体因各种原因位置发生改变、脱位、偏移可能需要二、三次手术。

6、有引起迟发反应、继发性青光眼、视网膜脱落、角膜水肿失代偿、瞳孔变形的可能。

7、年长者，有心脑血管意外、麻醉意外或全身其他意外可能性。

8、年幼者，有全麻意外、影响智力，甚至有生命危险，先天性白内障需弱视训练。

9、术后如有后囊膜混浊影响视力者，需要激光治疗或再次手术。

对于以上手术风险及该治疗有可能出现的并发症或意外情况，患者及其家属（或单位负责人等）均表示理解并同意手术。

谈话医师签字：患者（或家属等）签字：与患者的关系：签署时间：。

.云南省第二人民医院白内障手术同意书科别：眼科患者姓名：性别：年龄：岁住院号：术前诊断：（左眼、右眼）（老年性、并发性、外伤性、先天性）白内障；外伤术后无晶体眼；拟行手术名称：（左眼、右眼）Phaco+IOL 患者术中、术后可能出现下列情况，请认真听取医师讲解，慎重决定是否接受本次手术。

术中及术后可能发生的问题：1．麻醉药过敏或中毒，导致麻醉意外及球后出血，手术可能因此终止或改期；重者可能导致视力损害或生命危险；2．因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，出现呼吸心跳骤停，必要时需暂停手术，进行抢救，重者有生命危险；3．术中、术后出血：前房出血、暴发性脉络膜上腔出血、眼内出血，极少数严重者可致视力永久丧失，眼球萎缩；4．术中无光感，术后视力难以估计（不能提高、视力下降、视物变形或甚至失明）；5.术中人工晶体不能植入，可能需二期再植入晶体；6.术后人工晶体偏位或脱位，虹膜与人工晶体粘连，瞳孔变形等，可能需二次手术；7.人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况下（如人工晶体毒性反应、人工晶体严重偏位、混浊等），可能被取出或需置换；8.术中损伤视网膜、虹膜等眼内组织；9.术中晶体后囊膜破裂，玻璃体脱出，或晶体脱入玻璃体腔需行玻璃体切除术，将增加手术难度、手术风险（如眼内出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内感染、眼球萎缩等）、手术费用，导致术后预后不佳；10. 术后眼前段缺血；11. 术后葡萄膜炎、交感性眼炎；12. 术后浅前房、低眼压，前房恢复延迟，必要时再次手术;13. 术后高眼压、青光眼、恶性青光眼，药物控制不好需手术；14．术后发生后发性白内障需要激光治疗；15．术后视网膜、脉络膜脱离，需再次手术；16. 术后可能畏光（瞳孔大时），疼痛，异物感等不适；17.各种手术都有感染的可能性，可导致眼内炎，部分经治疗后好转，少数感染严重，可能永久性丧失视力，眼球萎缩，或需行眼球摘除术;18．术后角膜内皮失代偿、大泡性角膜病变，必要时需行角膜移植；19 术后短期可能出现复视、眩光，多数能自行缓解，个别患者难以恢复，需到斜弱视专科进一步诊治；20．人工晶体度数为仪器测量后理论公式计算所得，与实际屈光状态可能存在偏差，出现术后屈光矫正不足或矫正过度需配戴框架眼镜；21．人工晶体无调节力，不能保证术后看远近都同样清楚，术后可能需佩戴近视或老视眼镜；22. 若患者白内障核太硬，术后反应可能较重，恢复时间延迟，角膜水肿和失代偿可能性加大；23. 晶体有脱位者或者外伤性白内障术中据病情可能需植入张力环，且晶体植入方式可能为悬吊或前房型；24. 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。

白内障手术知情同意书姓名_ 年龄__ 性别_ 床号 _ ____ 住院号__术前诊断：眼老年性白内障拟行手术方式：眼（√）白内障超声乳化术（）白内障囊外摘除术（）前部玻璃体切除术（√）人工晶体植入术其它麻醉方式：（√）表麻（）局麻（）局麻＋强化（）全麻白内障手术是复明手术，绝大多数效果很好，但术中和术后也可能出现下列风险及并发症：（√）1、由于年龄大或全身疾病出现麻醉意外或心脑血管意外：积极抢救，必要时转院治疗。

（√）2、各种内眼手术均有感染的可能。

虽然大多数经过治疗能够好转，但仍有2‰的病人由于严重的感染，可能丧失视力，极少数重者还可能丧失眼球。

（√）3、术中出血：少量出血可止血后继续手术；极少数发生脉络膜暴发性出血可能：止血，必要时终止手术；由于后囊膜破裂，晶体碎核落入玻璃体腔内，需立即行玻璃体切割术或暂停手术，需二次手术；术中出血可能进入玻璃体，以至术后视力下降，恢复不理想。

（√）4、因各种原因，包括术前检查无法发现的情况，如晶体悬韧带松弛、先天性发育异常或晶体轻度脱位等，术中发现不适合植入人工晶体或需植入不同类型的人工晶体或需增加特殊材料，医生可能根据具体情况变更术式；人工晶体可能因各种原因偏位，需二次手术调整位置。

（√）5、术后视力的恢复决定于眼底情况，若眼底视网膜、视神经条件太差或出现并发症，尤其合并有糖尿病、青光眼、葡萄膜炎、高血压的患者，则术后视力恢复可能不理想，甚至无提高或下降。

（√）6、术后如出现后发性白内障，影响视力者可行激光治疗或再次手术。

（√）7、手术有引起继发性青光眼、视网膜脱离、脉络膜脱离、角膜内皮失代偿、瞳孔变形、黄斑囊样水肿等会造成视力下降，对症处理。

（√）8、术后伤口渗漏：修补伤口。

（√）9、术后角膜散光、屈光不正：通常三月后验光配镜进行视力矫正。

（）10、其它需要说明的事项：医师签字：年月日医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的、及术后可能的效果。