国家免疫规划疫苗预防接种查验证明
国家免疫规划疫苗预防接种查验证明
一、基本信息
姓名：_________ 性别：_____________ 出生日期：__________________
家长姓名：_________ 联系方式：_____________ 居委会：__________________
户籍地址：____________________________________
现住址：____________________________________
托幼机构（学校）名称：____________________________________
二、接种情况
三、查验结果
口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种
口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：
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________________________________________________________________________口该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗：
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口拒绝接种，有以下疫苗未接种: ________________________________
预防接种单位(盖章)：
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_________年______月______日