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睾丸肿瘤诊断治疗指南目录一、流行病学与病因学二、睾丸肿瘤的分类三、睾丸肿瘤的分期四、诊断五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗七、睾丸生殖细胞肿瘤随访八、睾丸非生殖细胞肿瘤九、其他问题一、流行病学与病因学睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。
其发病率在不同地区具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居中，非洲和亚洲发病率最低。
不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。
在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。
20世纪以来，全球发病率有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%～2%的速度增长。
近40年来，在全世界的范围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。
近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病率甚至上升了50%左右。
2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。
在西方，每年每10万男性中有3～6个新发病例。
我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。
据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上海地区1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。
双侧睾丸肿瘤占1%～2%。
绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。
生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤。
睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。
其中先天因素有隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌过量等。
后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多有关。
基因学研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有相关性。
睾丸肿瘤临床路径（2016版）一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为睾丸肿瘤（ICD-10：D40.101）行根治性睾丸切除术或睾丸部分切除术（62.3 004）。
（二）诊断依据。
根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2014年1月，第1版），本组疾病包括生殖细胞肿瘤、性索/性腺间质肿瘤、其他非特异性间质肿瘤等。
1.症状：触及睾丸肿块，可伴阴囊钝痛或者下腹坠胀不适，背痛或胁腹部疼痛，远处转移等相关表现，男性女乳症，少数男性表现为不育。
2.体征：患处阴囊内单发无痛性睾丸肿块。
3.影像学检查：B超，胸部X线，腹部和盆腔CT检查。
4.血清肿瘤标志物检查：AFP、 HCG、LDH等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D40.101 睾丸肿瘤编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
7-10天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、大便常规、尿常规；（2）生化全套、凝血功能、术前三项疾病筛查等；（3）阴囊B超、心电图、胸部X线、腹部和盆腔CT检查；（4）血清肿瘤标志物检查：AFP、 HCG、LDH。
2.根据患者病情选择进行的检查项目（1）胸部CT；（2）肺功能、超声心动图、阿托品试验、盆腔MRI等。
（六）治疗方案的选择。
根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2014年1月，第1版）。
1.根治性睾丸切除术：睾丸肿瘤，可疑患者在行根治性睾丸切除术时可进行术中冰冻活检。
2.保留睾丸组织手术：双侧睾丸肿瘤或者孤立睾丸的肿瘤患者，如果睾酮水平正常并且肿瘤体积小于睾丸的30%，必须在与患者及家属充分沟通后在严格适应症下进行。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
患者常规放置皮片引流，可预防性应用抗生素1-2天。
睾丸肿瘤诊疗指南目录1.背景1.1.方法1.2.出版史1.3.热点问题的潜在争议2.病理学分类3.诊断3.1 临床体检3.2 睾丸影像学检查3.3 血清肿瘤诊断标记物3.4 腹股沟探查和睾丸切除3.5 保留脏器手术3.6 睾丸病理检查3.7 睾丸上皮瘤的诊断与治疗3.8 肿瘤筛查4．肿瘤分期4.1 诊断工具4.2 血清肿瘤标记物：睾丸切除术后半衰期动力学4.3 腹膜后、纵膈及锁骨上淋巴结和内脏4.4 分期和预后分类4.5 预后危险因素4.6 对生育能力及生育相关问题的影响5. 睾丸肿瘤诊断和分期指南6. 治疗：原发生殖细胞肿瘤6.1 原发精原细胞瘤6.1.1 监控6.1.2 辅助化疗6.1.3 辅助放疗6.1.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.1.5 治疗相关风险6.2 原发性精原细胞瘤治疗原则6.3 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤（NSGCT）6.3.1 监控6.3.2 基本化疗6.3.3 治疗相关风险6.3.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.4 持续增高的血清肿瘤标记物6.5 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤治疗原则7 治疗：转移性生殖细胞肿瘤7.1 低危的转移性疾病（IIA/B期）7.1.1 IIA/B期精原细胞瘤7.1.2 IIA/B期非精原细胞瘤7.2 晚期转移疾病7.2.1 主要化疗7.3 二次分期和治疗7.3.1 二次分期7.3.2 残留肿瘤切除7.3.3. 手术质量7.3.4 二次手术后辅助化疗7.4 复发性或难治疗疾病的系统性补救治疗7.4.1 迟发型复发(一线之后2年以上)7.5 补救手术7.6 脑转移的治疗7.7 转移性生殖细胞肿瘤治疗原则8 . 根治性治疗后肿瘤随访8.1一般原则8.2随访：I期非精原细胞瘤8.2.1随访期间监测8.2.2 保留神经的RPLND术后随访8.2.3辅助化疗后随访8.3 后续：Ⅰ期精原细胞瘤8.3.1 放疗后随访8.3.2随访期间监测8.3.3辅助化疗后随访8.4 随访：第二期和晚期（转移性）肿瘤9. 睾丸间质肿瘤299.1背景299.2方法299.3分类299.4睾丸间质细胞瘤299.4.1流行病学299.4.2睾丸间质细胞瘤病理学309.4.3诊断309.4.4治疗309.4.5随访309.5睾丸支持细胞瘤309.5.1流行病学309.5.2睾丸支持细胞瘤病理学319.5.2.1分类319.5.3诊断319.5.4治疗319.5.5随访329.6颗粒细胞瘤329.7卵泡膜细胞肿瘤/纤维瘤组9.8其他性索/性腺间质瘤329.9肿瘤生殖细胞和性索/性腺间质（性腺）32 9.10其他睾丸肿瘤329.10.1卵巢上皮类型治疗329.10.2集合管和睾丸肿瘤329.10.3非特异性间质肿瘤（良性和恶性）10. 参考文献10.1 生殖细胞肿瘤10.2 非生殖细胞肿瘤11. 文中的缩略词背景睾丸癌占男性肿瘤的1％-1.5％，占泌尿系肿瘤的5％。
睾丸肿瘤诊疗指南目录1.背景1.1.方法1.2.出版史1.3.热点问题的潜在争议2.病理学分类3.诊断3.1 临床体检3.2 睾丸影像学检查3.3 血清肿瘤诊断标记物3.4 腹股沟探查和睾丸切除3.5 保留脏器手术3.6 睾丸病理检查3.7 睾丸上皮瘤的诊断与治疗3.8 肿瘤筛查4．肿瘤分期4.1 诊断工具4.2 血清肿瘤标记物：睾丸切除术后半衰期动力学4.3 腹膜后、纵膈及锁骨上淋巴结和内脏4.4 分期和预后分类4.5 预后危险因素4.6 对生育能力及生育相关问题的影响5. 睾丸肿瘤诊断和分期指南6. 治疗：原发生殖细胞肿瘤6.1 原发精原细胞瘤6.1.1 监控6.1.2 辅助化疗6.1.3 辅助放疗6.1.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.1.5 治疗相关风险6.2 原发性精原细胞瘤治疗原则6.3 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤（NSGCT）6.3.1 监控6.3.2 基本化疗6.3.3 治疗相关风险6.3.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.4 持续增高的血清肿瘤标记物6.5 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤治疗原则7 治疗：转移性生殖细胞肿瘤7.1 低危的转移性疾病（IIA/B期）7.1.1 IIA/B期精原细胞瘤7.1.2 IIA/B期非精原细胞瘤7.2 晚期转移疾病7.2.1 主要化疗7.3 二次分期和治疗7.3.1 二次分期7.3.2 残留肿瘤切除7.3.3. 手术质量7.3.4 二次手术后辅助化疗7.4 复发性或难治疗疾病的系统性补救治疗7.4.1 迟发型复发(一线之后2年以上)7.5 补救手术7.6 脑转移的治疗7.7 转移性生殖细胞肿瘤治疗原则8 . 根治性治疗后肿瘤随访8.1一般原则8.2随访：I期非精原细胞瘤8.2.1随访期间监测8.2.2 保留神经的RPLND术后随访8.2.3辅助化疗后随访8.3 后续：Ⅰ期精原细胞瘤8.3.1 放疗后随访8.3.2随访期间监测8.3.3辅助化疗后随访8.4 随访：第二期和晚期（转移性）肿瘤9. 睾丸间质肿瘤299.1背景299.2方法299.3分类299.4睾丸间质细胞瘤299.4.1流行病学299.4.2睾丸间质细胞瘤病理学309.4.3诊断309.4.4治疗309.4.5随访309.5睾丸支持细胞瘤309.5.1流行病学309.5.2睾丸支持细胞瘤病理学319.5.2.1分类319.5.3诊断319.5.4治疗319.5.5随访329.6颗粒细胞瘤329.7卵泡膜细胞肿瘤/纤维瘤组9.8其他性索/性腺间质瘤329.9肿瘤生殖细胞和性索/性腺间质（性腺）32 9.10其他睾丸肿瘤329.10.1卵巢上皮类型治疗329.10.2集合管和睾丸肿瘤329.10.3非特异性间质肿瘤（良性和恶性）10. 参考文献10.1 生殖细胞肿瘤10.2 非生殖细胞肿瘤11. 文中的缩略词背景睾丸癌占男性肿瘤的1％-1.5％，占泌尿系肿瘤的5％。
通常，在西方社会，新发病例为每10万男性/每年有3-10个新发病例（1-3）。
在20世纪70-80年代睾丸癌的发生率增高，尤其是在北欧国家。
过去的三十多年中，在北美、欧洲和大洋洲的多数工业化国家，睾丸癌有明显增高的趋势，尽管邻国之间的发病率有显著的差异（4,5）。
1973-1998年进行的Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)项目的研究结果显示美国白种人的精原细胞瘤的发病风险持续增高。
只有1-2％的病例是双侧发病。
病理类型各异，尽管生殖细胞肿瘤占据绝大多数（90-95％）（1）。
30-40岁是非精原细胞瘤的发病高峰期，40-50岁则是则是精原细胞瘤的发病高峰期。
其发病具有家族聚集现象，尤其是在兄弟姐妹之间（7）。
睾丸癌的患者往往具有基因改变。
特异性的基因标记-等臂染色体，12号染色体短臂-i （12P）的等臂染色体已被证实在所有组织学类型的生殖细胞肿瘤中出现（7）。
管内生殖细胞瘤（睾丸上皮内瘤样病变，TIN）显示了相同的基因变化变化（7），66%的睾丸TIN（8）被发现其P53基因位点发生变化。
胎儿生殖细胞多能分化功能失调（已确认的特异性标记包括M2A、C-KIT和OCT4/NANOG）可能与TIN和生殖细胞肿瘤的发病相关。
对一些非典型的精原细胞瘤通过基因组表达分析和AFP mRNA检测显示，精原细胞瘤与胚胎癌在发生、发展中存在一定重叠（9,10）。
连续全基因组筛查的研究和基因表达分析数据表明睾丸癌患者其染色体4，5，6和12（表达型SPRY4，Kit-Liang及Synaptopodin）存在特异性突变（11 - 13）。
睾丸肿瘤发病的危险因素包括：隐睾病史（睾丸发育不全综合征），Klinefelter’s综合征，一代亲属（父亲/兄弟）睾丸肿瘤的家族史，对侧肿瘤或TIN的存在，不孕不育（14-20）。
身材过高也是生殖细胞癌的危险因素，虽然还需要进一步确认（21,22）。
睾丸肿瘤具有良好的治愈率。
影响预后的关键因素包括：准确的肿瘤分期；诊断时，在化疗的基础上，进行早期、适当的联合治疗，包括放疗或手术；严密随访和补救疗法。
在过去的几十年里，诊断和治疗延误的时间不短缩短（23）。
选择在专业的治疗中心进行睾丸癌的治疗非常重要的。
虽然在肿瘤早期可以在一些非转移中心得到成功治疗，但复发率较高（24）。
对于预后差的非精原细胞瘤，已被证明其总生存时间与该治疗中心所治疗的患者数量相关（差<5例患者）（25）。
在相同的的情况下，化疗后残余的肿瘤是否切除与死亡率和总生存期相关（26,27）。
1.1方法一个包括泌尿科，肿瘤学，放射治疗和病理学专家组成的多学科团队参与此次指南的撰写，参考了从2008年1月至2010年12月间关于生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤的文献。
此外，还包括荟萃分析，Cochrane证据及2006年11月欧洲生殖细胞肿瘤协作组（EGCCCG）在阿姆斯特丹形成的会议指南。
在MEDLINE和EMBASE数据库的Dialog-Datastar平台重点检索了从2009年至2010年9月之间的1级文献（随机对照试验的系统评价和荟萃分析）。
采用数据库的专业术语对Mesh和EMTREE进行检索，在本文中使用的参考文献，根据牛津询证医学中心证据水平分类（32），其科学性证据水平（LE）已经评估（表1），推荐等级已经分级（GR）（表2）。
分级建议的目的是在相关证据和建议之间提供选择。
表1 证据水平Modified from Sackett et al. (32).应该指出的是对建议进行分级时，证据水平和建议的等级之间并不是直接相关的。
随机对照试验的证据不一定作为A级推荐，其中存在方法的局限性，或发表结果的不一致性。
另外，缺乏高层次的证据并不一定妨碍A级推荐，如果有压倒性的临床经验和共识。
此外，还可能有例外的情况下，例如因伦理或其他原因不能进实证的研究，在这种情况下，明确建议被认为是有利于读者。
相关的科学证据的质量虽然是一个非常重要的因素，但也要考虑到获益、经济承受力、价值观和喜好来综合考量（33-35）。
EAU指南办公室不进行成本评估，也不能综合解决地方/国家的偏好。
只要是这个数据是可用的，专家小组就将囊括这个信息。
表1 推荐等级Modified from Sackett et al. (32).1.2 出版史指南内容与以前的版本没有改变，但评估了所应用的文献，使用的新的文献代替旧的文献。
增加了5条新的文献。
推荐的意见没有变化。
欧洲泌尿外科协会（EAU）在2001年首次出版关于睾丸肿瘤的治疗指南，于2002、2004年进行了一定的更新，在2005年进行了重大更新，随后在2008年，2009年和2010年的分别作了一定的更新。
相关综述发表在欧洲泌尿外科社科期刊，最新版本为2011年版（36）。
自2008年以来，含有睾丸间质瘤的单独一章。
一个代表睾丸肿瘤指南主要内容的快速文献。
所有的内容都可以浏览和下载在EAU 网站的个人使用：/guidelines/online-guidelines/。
1.3潜在利益冲突声明专家小组已经发表潜在的利益冲突说明，详见EAU网站/guidelines/。
2. 病理分类推荐的病例分类标准（在世界卫生组织推荐的病理学分类2004年版基础上修订）（37）。
1. 生殖细胞肿瘤生精小管内生殖细胞肿瘤，未分类型（IGCNU）精原细胞瘤（包括伴有合体滋养细胞层细胞者）精母细胞型精原细胞瘤（注意是否含有肉瘤样成分）胚胎癌卵黄囊瘤绒毛膜上皮癌畸胎瘤（成熟畸胎瘤，不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分）一种以上组织类型肿瘤（混合型）——说明各种成分百分比。
2. 性索/性腺间质肿瘤间质细胞瘤恶性间质细胞瘤支持细胞瘤- 富含脂质型- 硬化型- 大细胞钙化型恶性睾丸支持细胞瘤颗粒细胞瘤- 成人型- 幼年型泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤其他性索/性腺间质瘤- 未完全分化型- 混合型包含生殖细胞和性索/性腺间质（性腺）的肿瘤。
3。
其他非特异性间质肿瘤卵巢上皮性肿瘤肿瘤集合管和睾丸网肿瘤非特异性间质肿瘤（良性和恶性）。
3. 诊断3.1临床检查睾丸癌常见于30-50岁中青年男性患者，通常表现为偶然发现的单侧阴囊内无痛性肿块（38）。
也有约20％患者首发症状为阴囊疼痛，高达27％的睾丸癌患者可有阴囊局部疼痛（1）。
有时候，阴囊创伤可能提示存在睾丸质量。
7%患者出现男性乳房发育，其中非精原细胞瘤更为为多见。
11%的患者出现背部和腰部疼痛（1）。
在约10％的病例中，睾丸肿瘤可以表现为睾丸附睾炎症状而不能被早期正确诊断（1,2）。
对于拟诊睾丸肿瘤的患者必须进行超声检查。
体格检查可明确肿块特征，此外，还需结合全身体格检查明确有无存在可能的远处转移（锁骨上淋巴结）、可触及的腹部包块或男性乳房发育。
所有阴囊内肿块的患者都必须得到正确的诊断（39）。
3.2 睾丸影像学检查目前，进行诊断性超声检查以明确是否存在睾丸肿块，并探查对侧睾丸。
超声检测睾丸肿瘤其敏感度几乎达100％，超声检查的重要作用是可以确定是睾丸内还是睾丸外肿块（40）。
超声检查费用低廉，即使是临床体征明确也应该进行此检查（41）。
超声检查的适应症还包括：患有腹膜后或内脏肿物，或者血清Hcg或AFP增高时，或因生育问题来诊的青年男性患者，即使是没有扪及睾丸肿物，也应该进行超声检查（42-44）。
对于有睾丸肿瘤风险的患者，应建议其定期进行超声检查（45），这些危险因素包括睾丸体积<12毫升或萎缩，睾丸实质不均匀等。
纯粹睾丸微石症不作为定期阴囊超声检查的指征（46）。
在缺乏其他危险因素的情况下（睾丸体积<12毫升（萎缩），睾丸下降不全），睾丸微石征不作为睾丸活检或进一步超声筛查的指征（45,47）。
