睾丸非生殖细胞肿瘤诊疗指南

睾丸肿瘤诊疗指南目录1.背景1.1.方法1.2.出版史1.3.热点问题的潜在争议2.病理学分类3.诊断3.1 临床体检3.2 睾丸影像学检查3.3 血清肿瘤诊断标记物3.4 腹股沟探查和睾丸切除3.5 保留脏器手术3.6 睾丸病理检查3.7 睾丸上皮瘤的诊断与治疗3.8 肿瘤筛查4．肿瘤分期4.1 诊断工具4.2 血清肿瘤标记物：睾丸切除术后半衰期动力学4.3 腹膜后、纵膈及锁骨上淋巴结和内脏4.4 分期和预后分类4.5 预后危险因素4.6 对生育能力及生育相关问题的影响5. 睾丸肿瘤诊断和分期指南6. 治疗：原发生殖细胞肿瘤6.1 原发精原细胞瘤6.1.1 监控6.1.2 辅助化疗6.1.3 辅助放疗6.1.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.1.5 治疗相关风险6.2 原发性精原细胞瘤治疗原则6.3 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤（NSGCT）6.3.1 监控6.3.2 基本化疗6.3.3 治疗相关风险6.3.4 腹膜后淋巴清扫（RPLND）6.4 持续增高的血清肿瘤标记物6.5 原发性非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤治疗原则7 治疗：转移性生殖细胞肿瘤7.1 低危的转移性疾病（IIA/B期）7.1.1 IIA/B期精原细胞瘤7.1.2 IIA/B期非精原细胞瘤7.2 晚期转移疾病7.2.1 主要化疗7.3 二次分期和治疗7.3.1 二次分期7.3.2 残留肿瘤切除7.3.3. 手术质量7.3.4 二次手术后辅助化疗7.4 复发性或难治疗疾病的系统性补救治疗7.4.1 迟发型复发(一线之后2年以上)7.5 补救手术7.6 脑转移的治疗7.7 转移性生殖细胞肿瘤治疗原则8 . 根治性治疗后肿瘤随访8.1一般原则8.2随访：I期非精原细胞瘤8.2.1随访期间监测8.2.2 保留神经的RPLND术后随访8.2.3辅助化疗后随访8.3 后续：Ⅰ期精原细胞瘤8.3.1 放疗后随访8.3.2随访期间监测8.3.3辅助化疗后随访8.4 随访：第二期和晚期（转移性）肿瘤9. 睾丸间质肿瘤299.1背景299.2方法299.3分类299.4睾丸间质细胞瘤299.4.1流行病学299.4.2睾丸间质细胞瘤病理学309.4.3诊断309.4.4治疗309.4.5随访309.5睾丸支持细胞瘤309.5.1流行病学309.5.2睾丸支持细胞瘤病理学319.5.2.1分类319.5.3诊断319.5.4治疗319.5.5随访329.6颗粒细胞瘤329.7卵泡膜细胞肿瘤/纤维瘤组9.8其他性索/性腺间质瘤329.9肿瘤生殖细胞和性索/性腺间质（性腺）32 9.10其他睾丸肿瘤329.10.1卵巢上皮类型治疗329.10.2集合管和睾丸肿瘤329.10.3非特异性间质肿瘤（良性和恶性）10. 参考文献10.1 生殖细胞肿瘤10.2 非生殖细胞肿瘤11. 文中的缩略词背景睾丸癌占男性肿瘤的1％-1.5％，占泌尿系肿瘤的5％。

睾丸肿瘤诊断治疗指南主编孙光天津医科大学第二医院副主编孙颖浩第二军医大学附属长海医院孙则禹南京大学医学院附属鼓楼医院编委（按姓氏拼音排序）陈方上海市儿童医院刘春雨天津医科大学第二医院（兼秘书）马洪顺天津市第一中心医院欧阳俊苏州大学第一医院齐隽上海市新华医院孙光天津医科大学第二医院孙颖浩第二军医大学附属长海医院孙则禹南京大学医学院附属鼓楼医院王林辉第二军医大学附属长海医院燕翔南京大学医学院附属鼓楼医院张炜江苏省人民医院郑军华上海市第十人民医院目录一、流行病学与病因学二、睾丸肿瘤的分类三、睾丸肿瘤的分期四、诊断五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗七、睾丸生殖细胞肿瘤随访八、睾丸非生殖细胞肿瘤九、其他问题一、流行病学与病因学睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。

其发病率在不同地区具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居中，非洲和亚洲发病率最低。

不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。

在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。

20世纪以来，全球发病率有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%～2%的速度增长。

近40年来，在全世界的范围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。

近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病率甚至上升了50%左右。

2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。

在西方，每年每10万男性中有3～6个新发病例。

我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。

据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上海地区1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。

双侧睾丸肿瘤占1%～2%。

绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。

2012年欧洲泌尿外科学会睾丸肿瘤诊疗指南解读胡礼炳”，雷永虹”，Makus Hohenfellner 2)(1)昆明医科大学第三附属医院泌尿外科，云南昆明 650118；2)德国海德堡大学泌尿外科，海德堡德国69120)[摘要] 目的根据欧洲泌尿外科学会(EAU)2012版睾丸肿瘤诊疗指南概括性总结睾丸肿瘤临床治疗的最新进展，为我国睾丸肿瘤的标准化、规范化治疗提供参考．方法该指南是由多学科指南工作组共同编写完成．采用medline和enl~ase 数据库的资料以及欧洲生殖细胞肿瘤评议组的循证医学证据，由专家小组审核参考文献的价值和循证医学证据的级别，在此基础上制定推荐意见．结果具有长期随访结果的参考文献相对较为缺乏，几项正在进行的临床试验结果尚在等待中．临床治疗中心的选择至关重要，在开展临床试验的研究中心其治疗效果较好，尤其是对预后较差的非精原细胞瘤治疗效果较好．根据最近发表的研究资料来看，对临床I期的精原细胞瘤患者不再推荐放疗作为一线辅助治疗手段．推荐2009年TNM分期作为肿瘤的临床分期标准．结论该指南基于最新的科学研究结果为睾丸肿瘤患者提供标准的治疗方案．睾丸肿瘤的治疗效果较好，但是由于发病人群集中在30～50岁，治疗方案对生育功能的影响应当受到重视，而且要根据个体差异与患者本人意愿来制定相应的治疗方案．睾丸肿瘤发生率相对较低，在男性肿瘤中约占1％～1．5％，在泌尿系统肿瘤中约占5％，主要发生在30～50岁的年龄段f1，2)．睾丸肿瘤的流行病学危险因素包括：隐睾病史或睾丸发育不全、睾丸肿瘤家族史、对侧睾丸肿瘤以及不育等．睾丸肿瘤从病理学角度主要分为3类：生殖细胞肿瘤(90％一95％)、性索间质肿瘤和混合性肿瘤．中低危的睾丸肿瘤治愈率较高，这主要得益于诊断时准确的临床分期、以联合化疗为基础的充分的早期治疗、放疗与手术以及严格的随访和挽救性治疗．1 睾丸肿瘤的病理分类睾丸肿瘤的病理分类按照2004年WHO的分类标准见表1．2 睾丸肿瘤的诊断睾丸肿瘤的诊断主要依靠临床检查、影像学检查、血清肿瘤标记物检查以及手术和病理学检查．睾丸肿瘤通常表现为单侧阴囊内的无痛性肿块，约20％的患者表现为阴囊疼痛，约10％的患者容易被误诊为睾丸附睾炎而延误诊断，约7％的患者表现为男子乳房发育，该类患者多为非精原细胞瘤．超声检查诊断睾丸肿瘤的敏感性可以高达100％，而且可以鉴别肿块是在睾丸内还是睾丸外．在年轻患者中若体检未触及睾丸肿块，但是发现腹膜后或精索肿块，或者血hCG、AFP 升高或者存在男性不育的问题都应该选择超声探查睾丸．MRI检查阴囊肿块的敏感性可达100％，特异性为95％一100％．纵膈淋巴结和腹膜后淋巴结的检查推荐采用CT扫描，其检测敏感性可达70％～80％．与睾丸肿瘤有关的血清标记物主要有3个：AFP(由卵黄囊细胞分泌)、hCG (由滋养层细胞分泌)、LDH (乳酸脱氢酶)．在非精原细胞瘤(nonsemin0mat0us germ cell tumor，NSGCT) 中约50％一70％患者存在AFP升高，约40％～60％患者会出现hCG升高．约90％的NSGCT患者会出现其中1个或者2个的标记物的升高，而在精原细胞瘤中，只有约30％的患者会出现hCG的升高．LDH是一个非特异性的标记物，其浓度与肿瘤的体积呈正相关．在进展性睾丸肿瘤中约80％会出现LDH升高．AFP和hCG的血浆半衰期分别为5～7d和2—3 d，睾丸切除后肿瘤标记物应当逐渐下降，若持续不降则提示肿瘤预后不佳．经腹股沟的睾丸与精索切除术是睾丸肿瘤的标准手术方法，也是睾丸肿瘤诊断的重要环节，精索应该从内环口处分离结扎．在诊断不明确的情况下可以术中行冰冻切片组织学检查．在某些肿瘤广泛扩散，存在危及生命的转移灶的患者可以先行化疗再行睾丸切除．当存在双侧睾丸肿瘤或者唯一的睾丸发生肿瘤时可以考虑保留器官的睾丸切除术，前提是肿瘤的体积不超过睾丸体积的30％．病理学检查应该详细描述大体标本的特点，取样应当在肿瘤最大径处每间隔l cm取1 cm2的组织行切片检查．组织切片尽可能包含肉眼下正常的组织、白膜、附睾以及可疑的区域．对可疑的精索区域以及至少一个近端和一个远端的精索切片．病理诊断根据2004年WHO的分类标准进行准确诊断，诊断内容应当包括：是否存在肿瘤周围的血管／淋巴侵犯；是否存在睾丸白膜、鞘膜、睾丸网、附睾或精索的侵犯；是否存在睾丸上皮内瘤样变(testicular intraepithelial neoplasia，TIN)．3 睾丸肿瘤的分期2009年国际抗癌联盟(international union a—gainst cancer，UICC)颁布的第七版睾丸肿瘤TNM分期见表2．国际生殖细胞肿瘤协作组(international germcell cancer collaborative group，IGCCCG)在上述肿瘤分期系统的基础上制定了睾丸肿瘤的预后评估标准详见表3．4 睾丸上皮内瘤样变(testicular in—traepithelial neoplasia，TIN) 的诊断与治疗一侧睾丸肿瘤，对侧存在TIN或睾丸肿瘤的发生率分别为9％和2．5％，这种情况下的睾丸肿瘤一般为低级别肿瘤，因此是否应当对对侧睾丸行常规的活检尚无统一意见．然而对于存在对侧TIN的高危患者还是推荐行常规睾丸活检，这些患者包括睾丸体积小于12 mL、有隐睾病史或生精功能异常等．40岁以上的患者不必行对侧睾丸活检．一旦诊断TIN，可对该睾丸行低剂量的放射治疗(16～20 Gy)．该放射剂量可能会导致患者不育，甚至影响睾酮水平，对于希望保存生育功能的患者应当延迟放射治疗．此外还应当告知患者，睾丸活检阴性的患者也有发生睾丸肿瘤的可能．如果一侧睾丸诊断TIN而对侧睾丸正常，可以选择行睾丸切除，或者密切随访．在随访中5 a内进展为睾丸肿瘤的可能性为50％．5 临床I期生殖细胞肿瘤的治疗根据TNM分期，pT 4N0M。

睾丸恶性非生殖细胞肿瘤3例报告睾丸恶性非生殖细胞肿瘤3例报告作者林尔将，陈力，洪诗哲，张弦【关键词】睾丸肿瘤;淋巴瘤;睾丸间质细胞瘤睾丸肿瘤约占全身恶性肿瘤的1，约95为生殖细胞肿瘤，睾丸非生殖细胞来源恶性肿瘤临床上极为少见[1]。

我院2008年1月至2009月10月收治3例睾丸非生殖细胞来源恶性肿瘤，其中2例为原发性睾丸恶性淋巴瘤，1例为睾丸恶性间质细胞瘤，现报告如下。

1 临床资料例1患者，男，79岁，因“发现左睾丸肿块5个月余”入院。

既往体健，无睾丸外伤、结核、炎症、隐睾病史。

入院查体浅表淋巴结未及肿大，左侧睾丸肿大，质地硬，大小4.5 cm4.5 cm6 cm，无压痛，表面无明显结节，境界清，左侧附睾略增大，左精索质硬增粗，右侧睾丸检查正常。

辅助检查胸片未见异常，B超检查肝、胆、胰、脾、双肾及后腹膜淋巴结均未见异常，查AFP、β-hCG均正常。

临床诊断左睾丸肿瘤。

遂行“根治性左睾丸切除术”。

术中见睾丸表面光整但质地硬，整条精索质硬增粗，表面血管怒张。

病理报告左睾丸及精索弥漫性B细胞型恶性淋巴瘤。

肿瘤细胞免疫组化标记结果CK-、Vim -、LCA、CD3-、CD45Ro-、CD20、CD79a、AFP/-、PLAP-、hCG -、Oct3/4-、CD68-，反应性T细胞CD3、CD45Ro，组织细胞CD68。

术后予HOP C环磷酰胺、H阿霉素、O长春新碱、P 泼尼松方案化疗，随访1个月后患者出现腹胀，查腹部B超示大量腹水，腹部CT示大量腹水，肿瘤腹腔内转移。

例2患者，男，51岁，因“左睾丸肿痛伴发热1 d”入院。

其兄因恶性淋巴瘤病故，既往体健，无睾丸外伤、结核、炎症、隐睾病史。

入院查体浅表淋巴结未及肿大，左阴囊皮肤表面发红，左侧睾丸肿大，质地硬，大小5 cm5 cm6 cm，有明显压痛，表面无明显结节，境界欠清，左侧附睾增大、质偏硬，左精索无明显异常，右侧睾丸检查正常。

B超左睾丸及附睾炎症性改变，伴有渗出，肝、脾、双肾及后腹膜淋巴结均未见异常，查AFP、β-hCG均正常，考虑睾丸恶性淋巴瘤可能。