创伤

第八节：创伤
归纳整理：10级试验班孙维
名词解释：
创伤：指机械性致伤因素作用于人体所造成组织结构完整性的破坏或功能障碍。

主要问答题：
1、创伤的分类
按致伤因素归类：
烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击上、毒剂伤、核放射伤和多因素所致的复合伤等。

按受伤部位分类：
颅脑伤、颌面部伤、颈部伤胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤。

按伤后皮肤完整性分类
A闭合伤（closed injury)：皮肤保持完整无开放性伤口，如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤关节脱位和半脱位、闭合性内脏损伤等。

B开放伤（opened injury)：皮肤不完整有伤口，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。

按伤情轻重分类
A轻伤:主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险或只需小手术者。

B中等伤伤：主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，一般无生命危险。

C重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者。

其他
a贯通伤：既有入口又有出口。

b盲管伤：只有入口没有出口。

c切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤。

d反跳伤：入口和出口在同一点。

2、创伤病理改变：
（一）局部反应
1.原因：在致伤因素作用下，组织结构破坏，或细胞变性坏死，微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等，机体为了维持自身内环境的稳定，产生一系列防御反应。

2.表现：基本病理过程与一般炎症相同。

（红肿热痛+功能障碍）
3.反应轻重的有关因素：致伤因素种类、作用的时间、组织损伤的程和性质、微生物污染轻重和异物是否有存留等。

（二)全身反应
1.原因：是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。

2.表现：呈一综合性的复杂过程。

（1）神经内分泌系统（三个系统被激活）变化
A丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；
B交感神经-肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺;
C肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

上述3个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，对抗致伤因素的损伤作用。

（2）代谢变化
A糖分解加速，糖异生增加。

B蛋白质分解加速，负氮平衡。

C脂肪分解加速，产生能量。

D水电解质紊乱。

（三）组织修复和创伤愈合（重点学习）
1.组织修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后
的缺损组织。

（1）完全修复（理想的修复）：组织缺损完全由原来性质的细胞修复，恢复原有的结构和功能。

（2）不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而由其他性质的细胞增生替代完成。

2.组织修复的基本过程（熟悉）
（1）局部炎症反应阶段：伤后立即发生，持续3-5天，为组织再生和修复奠定基础。

（2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：新生细胞出现，合成和分泌基质（胶原），形成毛细血管，共同形成肉芽组织。

（3）组织塑形阶段：由于新生的组织在结构和功能方面不能达到要求，需进一步改构和重建（胶原纤维强度增加、过多纤维被降解、过度的毛细血管网消退和伤口粘蛋白和水分减少等。

3.创伤愈合的类型（重点）
（1）一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能恢复良好，多见于损伤程度轻，范围小，无感染的伤口。

（2）二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染的伤口。

4.影响创伤愈合的因素：（了解）
（1）局部因素
A感染
B血运
C异物存留
D局部制动措施不当
（2）全身因素
A营养不良
B大量使用细胞抑制剂
C免疫功能低下
D伴有全身严重并发症
（四）创伤并发症（掌握）
1.感染
2.休克
3.脂肪栓塞综合征
4.应激性溃疡
5.凝血功能障碍
6.器官功能障碍
3、创伤的处理：
（一）急救
急救的目的是挽救生命，在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。

1.复苏（心肺复苏）
（1）现场体外心脏按压和口对口人工呼吸；（2）急诊室（车）呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；（3）在心电监测下电除颤，开胸心脏按压；（4）药物除颤，并兼顾脑复苏。

2.通气
造成呼吸道阻塞的主要原因：（1）颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕吐物和分泌物及异物阻塞气道；（2）血肿压迫或气管直接受损；（3）深度昏迷，下颌和舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或阻塞气道；（4）吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；（5）肺部爆震伤造成肺出血或气管损伤。

常用的通气方式（掌握）
（1）手指掏出或吸痰管吸出；
（2）抬起下颌；
（3）环甲膜穿刺或切开；
（4）气管插管；
（5）气管切开
3.止血
动脉出血：血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状。

静脉出血：血为暗红色，持续涌出。

渗血：呈鲜红色，缓慢流出。

常用的止血方法：（掌握）
⑴指压法较大动脉临时止血。

⑵加压包扎法常用于静脉出血。

⑶填塞法常用于肌肉、骨端等渗血。

⑷止血带法主要用于四肢伤大出血。

使用止血带注意事项：
A不必缚扎过紧，以止住出血为度。

B每间隔1小时放松2-3分钟，使用时间不超过4小时。

G使用止血带伤员要有标志，并记录使用时间。

D松止血带前，要给伤员补充血容量，并准备好止血器械。

E因止血带使用过长而出现肢体坏死，要在原止血带的近端加新的止血带，然后再行截肢。

4.包扎
包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。

5.固定
6.搬运
搬运的方法：
（1）背；（2）夹；（3）拖；（4）抬；（5）架。

（二）进一步救治
1.判断伤情
伤员分类;
（1）第一类：致命性创伤，生命体征不平稳，需紧急手术的伤员。

（2）第二类：生命体征平稳，可做手术前一定准备的伤员。

（3）第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，需进一步观察和检查的伤员。

2.呼吸支持
(1)呼吸道通畅；（2）气管切开或气管插管；（3）胸腔引流；（4）肋骨固定。

3.循环支持
（1）建立输液通道；（2）酌情使用血管活性药；（3）心脏按压或除颤；（4)心包穿刺。

4.镇静止痛和心理治疗
5.防治感染
（1）无菌操作；（2）使用抗生素（4-6小时内）；（3）破伤风抗毒素使用。

6.密切观察
7.支持治疗
（三）急救程序
五个步骤：1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；2.对生命体征的重要变化迅速做出反应，如心肺复苏，抗休克及体外出血的立即止血等；3.重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；4.实施各种性穿刺或安排必要的辅助检查；5.进行确定治疗，如各种手术等。

（四）批量伤员的救治
1.迅速检伤分类；
2.紧急抢救和有序转送。

（五）闭合性创伤的治疗
1.常见的闭合性创伤是浅部软组织挫伤和扭伤。

治疗以物理疗法为主如冷敷、热敷或红外线、局部制动等。

2.闭合性骨折或脱位应先复位，后根据情况再选用内固定或外固定。

3.闭合性胸腹部创伤应根据具体脏器损伤的严重程度选择相应的治疗方法。

（六）开放性创伤的处理
伤口的分类：清洁伤口（无菌手术切口）；污染伤口（有细菌污染而尚未构成感染）；
感染伤口。

1.浅表小伤口的处理
（1）清洗（等渗盐水）；（2）消毒（酒精或碘伏）；（3)对和伤口（创可贴等）。

2.一般伤口的处理
（1）清创术：目的将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件，一般伤后6-8h内进行。

清创步骤：A无菌敷料覆盖伤口，无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；B取出异物、血块和组织碎片，生理盐水反复冲洗；C常规消毒铺巾；D切除创缘1-2mm,必要时可扩大伤口；E切除失活的组织，清除异物，酌情修复损伤的组织；F彻底止血；再次生理盐水反复冲洗伤腔；H伤口缝合（伤后时间短和污染轻者）或延期缝合（伤口污染重或时间超过8-12h，24-48h 伤口无感染者)。

3.感染伤口的处理
（1）引流脓液；（2）肉芽组织过度增生应给与相应处理。

（七）康复治疗
1.物理治疗；
2.心理治疗；
3.功能练习。