创伤后的机体反应

第二十一章创伤后机体反应及基本的创伤支持目的要求1．掌握创伤后应激反应的病理生理改变2．掌握创伤病人的早期评估及处理原则3. 熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义4．熟悉常用创伤评分方法人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。

创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约。

适度的应激有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合。

应激反应过低或过度则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤。

第一节创伤后的病理生理变化一、神经-体液反应机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中枢。

传入神经和体液因子是最为重要的两种引起应激反应的途径。

创伤刺激引起交感-肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增强，导致各种应激激素释放，激素通过血循环到达全身，在组织细胞内引起一系列特异酶系统的激活和生化反应，产生各种生理效应。

交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢和外周系统。

外周血中儿茶酚胺又作用于α和β肾上腺素能受体。

肝糖原分解，糖异生和脂肪分解都是创伤刺激兴奋交感-肾上腺髓质系统后引起的主要代谢变化。

创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生了三方面的作用：①增加底物动员，为分解代谢提供能量；②启动水钠潴留机制，有助于保持体液平衡；③调控引起局部和全身炎症反应的细胞因子。

下丘脑有调节作用的激素含量增加，作用于垂体前叶，引起促肾上腺皮质激素（ACTH），生长激素(GH)，促甲状腺激素激素(TSH)，促黄体生成素(LH)和催乳素释放入血。

创伤后ACTH分泌生成迅速增加，催乳素和抗利尿激素（ADH）分泌也增加，但其余垂体激素分泌大多受抑制。

ACTH分泌增加可加强肾上腺皮质功能，皮质醇的分泌可高达正常值的5-8倍，从而加强心肌收缩，增加心搏次数和升高血压，同时促使糖异生和脂肪分解。

创伤后组织修复的基本过程创伤后组织修复是机体对于创伤的自然反应和修复过程。

当组织遭受创伤时，机体会通过一系列复杂的生理和细胞学过程来修复受损组织。

这个过程通常可以分为三个主要阶段：炎症反应、再生与修复、重塑与重建。

第一阶段：炎症反应炎症反应是创伤后组织修复的第一个阶段，也是最早出现的反应。

当组织受损时，机体会迅速释放炎症介质，如组织胺和前列腺素等，引起血管扩张、血管通透性增加和血液凝固等一系列炎症反应。

这些炎症反应的目的是将创伤部位的病原体和坏死组织清除出去，为后续的修复过程提供良好的环境。

第二阶段：再生与修复再生与修复阶段是创伤后组织修复的核心过程。

在这个阶段，机体会通过细胞增殖、血管新生和基质再生等过程来修复受损组织。

首先，干细胞和周围组织的成熟细胞会开始大量增殖，填补创伤空腔。

随后，新生血管开始生长，为创伤部位提供足够的营养和氧气。

同时，基质细胞也开始合成和分泌胶原蛋白等结构蛋白，逐渐重建受损组织的结构。

第三阶段：重塑与重建重塑与重建阶段是创伤后组织修复的最后一个阶段。

在这个阶段，机体会通过细胞重塑和胶原蛋白再排列等过程来重建受损组织的正常结构和功能。

在此过程中，细胞会重新定位并重新连接起来，使修复后的组织具有与原始组织相似的结构和功能。

此外，细胞还会逐渐去除过度修复的组织，使受损部位恢复平整和柔韧。

总结：创伤后组织修复是一个复杂而精确的生理过程，包括炎症反应、再生与修复、重塑与重建三个阶段。

在这个过程中，机体通过释放炎症介质、细胞增殖、血管新生和基质再生等方式来修复受损组织。

最终，受损组织会恢复其正常结构和功能，使机体能够重新恢复到正常的生理状态。

了解和理解创伤后组织修复的基本过程对于促进伤口愈合、预防并发症以及指导临床治疗具有重要意义。

严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫调节治疗严峻创伤后机体免疫功能表现为双向性转变。

一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2（IL-2）等产生降低为代表的免疫受抑状态；另一方面表现出以全身性炎症反应综合征为特征的过度炎症反应。

正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS）。

下面就全身性炎症反应综合征和免疫调整治疗作一综述。

一、全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）这一个新的临床概念是近年来的讨论热点。

其基本病理变化是机体内促炎—抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防备功能下降的、持续不受掌握的炎症反应[1]。

（一）SIRS的定义SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa；④白细胞数＞12.0×10.9／L或＜4.0×10.9/L 或稚嫩细胞＞10%[2]。

它不肯定均由致病菌引起，很多非感染因素也可以引起SIRS。

其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者能称为感染，SIRS伴有严峻感染时称之为脓毒症[3]。

（二）关于SIRS发生气制及假说经过多年的讨论，人们已知内毒素是全身性炎症反应（SIR）的触发剂，其后有多种细胞因子参加SIR的最初启动，其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8为最有影响的介质，有将这些介质称之为前炎症介质（Pre-inflammatory factor），而TNF-α、IL-1既为原发性前炎症介质，又是激发继发性炎症介质的趋化因子[4]。

炎症启动后激发机体产生众多的继发性炎症介质，加重SIR的瀑布效应，这种持续高水平的细胞因子可进一步进展为MODS[5]。

【危重病学试题及答案】第一章创伤后机体反应第一章创伤后机体反应一、名词解释1( 创伤后机体反应2( 全身性炎症反应综合征(SIRS)3( 代偿性抗炎反应综合征(CARS)二、简答题1( 创伤后机体反应可能的应激源有哪些,2( 创伤后机体反应涉及哪几个系统,并引起机体哪两方面改变, 3( 创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生, 4( 机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么, 5( 抗炎介质有哪两类,分别有什么抗炎介质, 6( SIRS的病理生理变化是什么,7( SIRS的临床表现有哪些,8( 判断SIRS向MODS转变的特征性指标有哪些, 9( 创伤后早期和后期凝血系统的状态如何, 10(缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的,11(创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些, 12(创伤后机体的体液分布异常的主要表现有哪些, 13(创伤后发生全身水肿的主要原因是什么, 14(创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用, 15(遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力, 16(提高机体应激反应能力的方法有哪些,三、论述题1( 血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应, 2( 糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么, 3( 创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因, 4( 试述降低创伤后机体反应的措施有哪些, 四、单选题1( 关于机体创伤后交感-肾上腺髓质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的, A( 交感神经纤维末梢去甲肾上腺素释放增多。

B( 肾上腺髓质分泌(以肾上腺素为主)迅速增加。

C( 心率加快，血压升高，心排血量增加。

D( 腹腔内脏和肾脏血管及冠状动脉血管收缩。

E( 血糖和血浆游离脂肪酸浓度升高。

2( 关于机体创伤后下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的,A( 下丘脑分泌大量的CRH。

B( 腺垂体ACTH分泌增加。

C( 糖皮质激素合成和释放加速。

D( 稳定溶酶体膜，减轻组织损伤。

1.创伤后机体反应/创伤后应激反应机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统为主、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。

2.全身炎症反应综合征SIRS指各种严重感染、损伤等原因引起促炎、抗炎介质失衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应，导致全身炎症反应的临床过程。

3.代偿性抗炎反应综合征CARS机体在创伤、感染和休克等引起SIRS的同时，伴有代偿性抗炎反应，释放内源性抗炎介质以对抗炎症过程，有助于防止和减轻SIRS引起的自身组织损伤。

4.创伤后应激障碍PTSD经历重大创伤后个体出现反复体验当时情景、回避行为、情感麻木、高度警觉的状态。

除精神障碍外，常伴有躯体症状。

5.TURP综合征经尿道前列腺切除术TURP时，冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症。

表现为低血压、心动过缓、CVP升高、癫痫样发作。

6.脑耗盐综合征CSWS颅内病变进程中，因下丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。

大多呈一过性，多在3~4周后恢复。

治疗关键是补充水钠。

7.肺泡气-动脉血氧分压差A-aDO2肺泡气和动脉血之间氧分压的差值，是判断氧弥散功能的重要指标、反映肺换气的指标、判断血液从肺泡中摄取氧能力的指标。

8.氧合指数PaO2/FiO2FiO2变化时，PaO2/FiO2反映氧气交换情况。

PaO2/FiO2≤300mmHg提示肺的氧弥散功能受损，患者存在ALI；≤200mmHg提示发生ARDS。

9.闭合容积CV从肺总量TLC位一次呼气过程中，从肺底部小气道开始闭合时所能继续呼出的气量。

是监测小气道疾患简单敏感的肺功能试验。

10.闭合容量CCCC=闭合容积CV＋残气量RV，即肺低垂部位小气道开始闭合时的总肺容量。

是监测小气道疾患简单敏感的肺功能试验。

11.动脉压ABP即血压，指血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力，可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要功能指标之一。

麻醉学三基训练应试题集危重病医学一、以下每道试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。

1．有关创伤后机体反应（创伤后应激反应），下列哪项错误A 是一种非特异性全身反应B 主要以神经内分泌反应为主C 免疫和凝血等系统亦参与反应D 对机体有防御性和保护性作用E 机体反应越强，对机体越有利2．创伤后神经内分泌反应下列哪项错误A 抗利尿激素分泌减少B 肾上腺皮质激素合成和分泌增加C 血中儿茶酚胺浓度增加D 甲状腺素分泌增加E 胰高血糖素和胰岛素分泌增加3．创伤早期引起尿量减少的原因错误的是A 肾血流量减少B 低温C 血容量不足D 醛固酮含量增多E 肾血管收缩4．临床上中度脱水，其缺水量约为体重的A ＜1％B 2％一3％C 4%～6%D 7％～8％E ＞9％5．1岁患儿，体重10kg，术中出血120m1，此时应补充A 晶体120m1B 胶体120m1C 晶体360rnlD 胶体360m1E 输血100m16．成人细胞外液占体重的A 15％B 20％C 25％D 30％E 50%7．大量出血是指失血量占全身血容量的A ＞80%B 40％～80%D 20％～30%E ＜20％8．男，34岁，上消化道大出血经输血输液后，测中心静脉压22cmH2 O，血压70/50mmHg，应考虑A 容量血管过度扩张B 肺功能不全C 心功能不全D 急性肾功能不全E 血容量不足9．男，45岁，交通事故致肝破裂。

入院时血压80/60mmHg，脉搏12 0次／分，神志尚清楚，口渴，肤色苍白，尿少，估计失血量是A 2000～3000mlB 1700～2000mlC 800～1600mlD 600～700m1E 400～500ml10．男，45岁，因急性坏死性胰腺炎人院，入院后给予输血等治疗，当输人200ml鲜血时，病人出现荨麻疹，全身痰痒，应采取的治疗措施是A 减慢输血速度B 快速输血C 暂停输血和使用抗组织胺药物D 利尿E 5％碳酸氢钠碱化尿液11．男，45岁，因粘连性肠梗阻5天人院，病人出现呼吸深快，血浆p H7.0，给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒后，病人出现手足抽搐，应立即给予A 5％碳酸氢钠B 10%氯化钾C 盐酸D 醋酸钾E 10％葡萄糖酸钙12．男，35岁，患小肠痰，测得血清钾2.0 mmol/L，钠140 mmol/L，氯80mmol/L，血浆渗透压300 mmol/L，尿量25 ml/h，血压60/45 mm Hg。