感觉统合评估表
香港安安国际教育基金会
填写指引
请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”在每段分题下，可写上其他评语请安照以下的评分方法做出选择：
总是1 100% 的时间作出此等行为反应
常常2 75% 的时间作出此等行为反应
有时3 50% 的时间作出此等行为反应
很少4 25% 的时间作出此等行为反应
从不5 0% 的时间作出此等行为反应
感觉处理
A 听觉处理
1．对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）
2．用手掩耳逃避声音
3．在收音机播放的情况下完成工作有困难
4．在杂声影响下，会分心或不容易集中工作
5．在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）
6．对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7．叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的
8．喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
B.视觉处理视觉处理
9．较喜爱出身于黑暗的环境中
10．逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）
11．在黑暗的环境中表示愉快
12．在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）
13．玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）
14．不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰
15．靠遮掩或斜视以减低光线的刺激
16．小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）
17．在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
C. 前庭感统处理
18．前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）
19．不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）
20．逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）
21．不喜欢乘车
22．弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）
23．靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩
24．喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）
25．要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）
26．经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）
27．不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）
28．坐在台上、椅上或地上会摇晃身体
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
D.触觉处理
29．避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）
30．梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）
31．天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫
32．刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）
33．对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应
34．穿上鞋便会显得恼怒不安
35．避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走
36．别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现
37．泼水或弄起水花时会退缩
38．补喜欢排队或靠近别人
39．会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉
40．喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感
41．不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）
42．不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
43．好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）
44．逃避穿上鞋，喜欢赤脚
45．常触摸别人及物件
46．好像全不察觉脸或手给弄污了
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
E.多种感觉处理
47．容易迷路（即使是熟悉的地方）
48．专注有困难
49．工作时常转移视线，注视房内其他人的活动
50．在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）
51．在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件
52．用脚尖行路
53．感觉不到身上扭卷一圈的衣服（例如：衫尾卷叠了也不理会）
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
F.口腔感觉处理
54．食物的质感或食具会容易引起呕吐反射
55．抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的）
56．只吃某些味道的食物（请列出：
57．只接受某些质感或温度的食物（请列出：
58．拣饮择食，特别介意食物的质感
59．惯性的嗅不能吃的物件
60．强烈喜爱某些气味（请列出：
61．强烈喜爱某些味道（请列出：
62．热切渴求某些食物（请列出：
63．寻求某些气味或味道（请列出：
64．咀嚼或添不能吃的物件
65．常将物件放入口中（例如：铅笔、手）
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
感觉调整
G.与耐力及肌肉张力有关的感觉处理
66．活动时动作较为僵硬
67．容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势
68．缩紧关节（例如：手肘或膝盖）以稳定姿势
69．肌肉乏力，表现柔弱
70．抓握力弱，握持物件时好像没有力
71．提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有差距）
72．活动时或用手支撑自己（例如：从地上起来时要用手协助撑起）
73．参与活动的持久力弱/容易疲倦好像疲乏无力（例如：无活力，动作缓慢）分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
H.与身体位置及动作有关的感觉处理
74．容易发生意外
75．上落楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往先停下才敢再起步）76．很怕跌倒或位于高处
77．逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面
78．喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆
79．游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下）
80．游戏时会不顾安全的移动或攀爬
81．扭转整个身体来望别人
82．寻找机会摔下来，不顾安全
83．喜欢摔倒的感觉
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
I.影响活动程度的动作调整
84．整天大部分时间参与安坐的活动（例如：做安静的事务）
85．较喜欢静态，安坐的活动（例如：看电视、看书、玩电脑）
86．选择安坐的游戏
87．较喜欢安坐的活动
88．参与体能或大肌肉活动时表现过度兴奋
89．十分活跃，动个不停
90．逃避静态的游戏活动
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
J.影响情绪反应的感觉接收调整
91．比其他儿童需要更多保护（例如：体能上或情绪上不懂得保护自己）
92．有顽固的个人生活习惯
93．对其他人过度感情丰富
94．未能察觉及明白别人的身体语言或面部表情
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
K.影响活动程度及情绪反应的视觉接收调整
95．逃避眼神接触
96．常定睛注视人或物件
97．喜欢望着在房间内走动的人（喜欢所带来的视觉刺激）
98．未能察觉有人走入房中
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
行为及情绪反应
L.情绪或社交反应
99．好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）
100．好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）
101．对批评十分敏感
102．有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）
103．好像十分焦虑
104．做事不成功时会过分的情绪激动
105．常表现出失败的感觉
106．固执及不合作
107．会大发脾气
108．未能忍受不如意的事情
109．容易哭
110．过度认真/严肃
111．交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）
112．常作恶梦
113．常感恐惧影响日常生活
114．没有幽默感
115．不懂得表达情绪
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
M.感觉处理引致的行为
116．一边做事一边自言自语
117．字体难看（别人看不明白）
118．写字或填色时常涂写出边界
119．做事没效率（例如：常浪费时间，动作缓慢，用较难却不必要的方法去做事）120．较难忍受计划或期望的改变
121．较难忍受生活常规的改变
分题_ _ _ _ _ 总分数_ _ _ _ _
N.显示反应启动的项目
122．常有一个活动转至另一个活动，以致干扰游戏过程
123．不断的嗅物件
124．好像未能察觉强烈的气味
分题总分数
请填写以下部分：
儿童的主要困难：_ _ _ _ _
儿童的强项：_ _ _ _ _
调查结果
因素分析