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肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，主要表现为肾小球弥漫性膜样增生和肾小球基膜下免疫复合物沉积。
本文将重点讨论IMN的诊断和治疗策略，为临床医生提供指导。
一、诊断1. 临床表现IMN的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现蛋白尿、血尿、水肿等。
其中，蛋白尿是IMN最常见的表现，多为非选择性蛋白尿，常伴有低蛋白血症。
2. 病理检查肾脏穿刺活检是IMN诊断的关键。
病理学检查中可见典型的肾小球弥漫性膜样增生、基膜下免疫复合物沉积的特征。
电镜下可见免疫复合物形成的"颗粒状致密物"和"电镜网状改变"，进一步确诊IMN。
3. 免疫学检查免疫学检查是IMN辅助性诊断的重要手段。
血清抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM抗体）阴性，补体成分正常或轻度减低，免疫球蛋白G（IgG）可见升高。
二、治疗策略1. 保守治疗对于轻型IMN患者，可选择保守治疗，包括控制蛋白尿、控制血压、限制钠盐摄入等。
这些措施可延缓病情进展并减少并发症的发生。
2. 免疫抑制剂治疗对于中度至重度IMN患者，免疫抑制剂治疗是常用的策略之一。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A等。
免疫抑制剂能够抑制免疫反应，减轻免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾小球病变。
3. 药物治疗针对IMN的免疫病理过程和炎症反应，近年来出现了一些新的药物治疗策略。
例如，利妥昔单抗（rituximab）可靶向B细胞，减少免疫复合物的产生；阿普利酮（aprotinin）具有抗炎作用，可以减轻肾小球炎症反应。
4. 常规治疗除了免疫治疗外，IMN的常规治疗仍然具有重要意义。
常规治疗包括蛋白质尿控制、高血压治疗、水肿的缓解等。
此外，严格控制血糖、血脂等合并疾病的管理也是重要的治疗手段。
5. 肾替代治疗对于进展到晚期的IMN患者，肾替代治疗是必要的选择。
特发性膜性肾病的治疗进展特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。
其发病机制可能与某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞，再激活补体引起损害有关。
[1]据报道，未经治疗的IMN患者，约34%-62%的患者进展为肾功能不全，14%-56%的患者自发缓解。
[2]可见，本病预后差别较大，自然病程长，存在着较大的肾功能恶化及病情自发缓解这两种相反的倾向，故对于IMN的治疗至今还没有公认的最佳方案。
目前，临床上对于IMN的治疗主要分为非免疫抑制性治疗和免疫抑制剂治疗。
1 非免疫抑制性治疗对于24h尿蛋白定量＜3.5g，以及血浆白蛋白正常或轻度减低、肾功能未受损的患者，一般给予非免疫抑制剂治疗。
治疗方案通过严格控制饮食，减少蛋白质的摄入，从而减少尿蛋白，以减轻尿蛋白本身对间质肾小管的损害；药物上主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来达到减少蛋白尿的作用。
Garozzo[3]等，通过调查2001-2005年间在意大利肾活检注册表注册，并诊断为IMN的患者，发现有23.4%的患者选用ACEI和ARB作为治疗方案；分别有41%和52%的患者在接受类固醇和免疫抑制剂治疗的同时，使用ACEI、ARB作为辅助药物。
在疗效方面，Kosmadakis等[4]分别使用ACEI（赖诺普利LIS）和ARB（氯沙坦LOS）对27IMN例患者（平均年龄51.3±15.4岁）进行治疗。
结果发现，ACEI和ARB都能显著改善肾功能，而两者之间没有明显差异。
除此之外，还有进一步的研究报道，完全的RAS阻断剂可能更优于对IMN的治疗。
Fervenza等[5]在研究中将单独使用RAS阻断剂与使用RAS阻断剂加免疫抑制剂治疗IMN的方案进行了比较。
研究共纳入54例肾活检为IMN的患者，所有的患者均给予RAS阻断剂治疗，其中36例患者加用免疫抑制剂，并分别于治疗的第12、24、60个月进行记录。
世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第95期397投稿邮箱：zuixinyixue@·临床荟萃·环孢素A 联合雷公藤多苷片治疗早期膜性肾病——病例报道及文献分析刁珂，郭兆安（通讯作者）（山东中医药大学，山东 济南 250014）0 引言核心提示：特发性膜性肾病（IMN ）是成人膜性肾病（MN ）中最为常见的一类，是指原因不明的肾小球疾病。
KIDIGO 指南推荐治疗方案为糖皮质激素、免疫抑制剂、口服烷化剂治疗。
CNI 联合雷公藤多苷片的治疗方案临床极为少见。
环孢素A 为临床常用CNI 类药物，我们选择1例典型病例，并提供至目前为止最为详尽的治疗结果回示。
1 病例报道患者江某，女，现55岁，高血压病史4年，平素服用缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）80 mg:5 mg ，qd ，2型糖尿病病史2年，平素服用盐酸二甲双胍片0.5 g ，tid ；因查体时发现尿蛋白3+于2017-09-28就诊于山东大学山东大学齐鲁医院，尿常规检查尿蛋白2+，尿蛋白/肌酐比值1.357 p/g ，2017-09-29行肾穿刺活检术，2017-10-10病理回示为早期膜性肾病。
2017-10-16就诊于我院门诊，诉无明显不适，建议其行雷公藤多苷片抑制免疫治疗，患者拒绝。
2018-01-31因周身乏力、双下肢凹陷性水肿再次就诊于我门诊，实验室检查：尿常规：尿蛋白3+；尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐检测：蛋白9.55 g/L ，尿微量白蛋白9100.0 mg/L ，尿微量白蛋白/尿肌酐比值7.08 g/gcr ，尿蛋白/尿肌酐比值7.43 g/gcr ；同日起接受环孢素A 抑制免疫治疗，起始剂量为100 mg ，q12 h ，1月后查尿蛋白1+，尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐检测：蛋白2.20g/L ，尿微量白蛋白1560.0 mg/L ，尿微量白蛋白/尿肌酐比值4.89 g/gcr ，尿蛋白/尿肌酐比值6.89 g/gcr ，后每2周复查，尿蛋白数值均反复不定，经患者同意后，于2018-07-19开始加用雷公藤多苷片辅助治疗，起始剂量为40 mg ，tid ，诱导期为1个月，因雷公藤多苷片有诱发肝功能损伤的风险，故同时使用复合磷酸酯酶肠溶片以保护肝功能，雷公藤多苷片应用方法为每日40 mg ，tid ，复合磷酸酯酶肠溶片应用方法为每日200 mg ，tid ，诱导期期间尿蛋白明显下降，2018-08-08查尿常规：尿蛋白-；尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐检测：尿微量白蛋白30.0 mg/L ，尿白蛋白/尿肌酐比值15.0 mg/g ；后采取顿挫疗法，即雷公藤多苷片及复合磷酸酯酶肠溶片应用2周，停用2周，期间观察指标为尿常规、尿蛋白肌酐比值及血生化。
来氟米特联合甲泼尼龙片治疗特发性膜性肾病的疗效分析尚顺来;李清刚;陈香美【摘要】目的评估来氟米特（leflunomide，LEF）联合甲泼尼龙治疗特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathy，IMN）的临床效果和安全性。
方法选取2012年12月-2016年12月在本院肾病科肾穿病理诊断为IMN，并排除继发性。
肾病的患者60例，随机分为治疗组（30例，来氟米特联合甲泼尼龙治疗）和对照组（30例，他克莫司联合甲泼尼龙治疗），两组患者基线资料差异无统计学意义。
监测治疗后4个月、8个月、12个月时的缓解率（完全缓解和部分缓解）、复发率、缓解时间、尿蛋白定量、血清白蛋白水平和肌酐水平变化，并评估不良反应。
结果60例IMN患者均完成了12个月观察。
实验组和对照组4个月、8个月、12个月完全缓解率为分别为10．00％vs13．33％、33．33％vs46．67％、23．33％vs20．00％，缓解率（完全缓解率＋部分缓解率）分别为53．33％VS46．67％、66．67％V,S56．67％、63．33％聃60．00％，差异均无统计学意义（P均〉0．05）；12个月时对照组肌酐较基线以及实验组明显上升（P=0．029，P=0．007）。
结论来氟米特联合甲泼尼龙治疗特发性膜性肾病安全有效。
【期刊名称】《解放军医学院学报》【年(卷),期】2018(039)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】来氟米特;他克莫司;特发性膜性肾病【作者】尚顺来;李清刚;陈香美【作者单位】解放军总医院肾脏病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心,北京100853;解放军总医院肾脏病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心,北京100853;解放军总医院肾脏病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心,北京100853;【正文语种】中文【中图分类】R692膜性肾病是成人原发性肾病综合征的常见病因，临床上以肾病综合征或无症状性蛋白尿为主要表现，其中特发性膜性肾病(idiopathic membranousnephropathy，IMN)约占膜性肾病的 2/3[1-2]。
扶正祛风方治疗特发性膜性肾病的临床观察作者：蔡倩王志英郭晓媛谢璇白东海王暴魁来源：《世界中医药》2020年第21期摘要目的：探讨扶正祛风方治疗特发性膜性肾病疗效。
方法：选取2017年4月至2019年1月北京中医药大学东方医院收治的特发性膜性肾病患者86例进行回顾性分析，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组43例，对照组常规西医治疗，观察组加扶正祛风方，均治疗6个月，观察2组患者治疗前、完成治疗后肾功能、血脂、凝血功能、免疫功能、氧化应激变化并比临床疗效。
结果：1）治疗后2组患者24 h尿蛋白定量（24 h-UTP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血管性血友病因子（vWF）、E-选择素（CD62E）、血小板计数（PLT）、CD8+较治疗前下降，白蛋白（ALB）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醇（MDA）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前升高（P<0.05），且观察组优于对照组（P>0.05），而2组患者治疗后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2）观察组临床控制率、总有效率为37.21%、88.37%，高于对照组的20.93%、74.42%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：扶正祛风方可抑制尿蛋白形成，改善肾脏微循环，提高免疫功能，从而提高特发性膜性肾病疗效。
关键词扶正祛风方;特发性膜性肾病;肾功能;24 h尿蛋白;氧化应激;凝血功能;免疫功能;疗效AbstractObjective：To explore the efficacy of Fuzheng Qufeng Formula in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.Methods：A total of 86 patients with idiopathic membranous nephropathy were randomly divided into control group（n=43）and observation group（n=43）.The control group was treated with routine Western medicine，and the observation group was treated with Fuzheng Qufeng Formula for 6 months.The changes of renal function，blood lipid，blood coagulation，immune function and oxidative stress were observed and compared between the 2 groups before and after treatment.Results：1）After treatment，24-hour urinary protein quantity（24 h-UTP），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），von Willebrand factor（vWF），E-selectin（CD62E），platelet count（PLT）and CD8+ decreased in both groups.Albumin （ALB），superoxide dismutase（SOD），propylene glycol（MDA），prothrombin time （PT），thrombin time（TT），CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly higher than those before treatment，and the observation group was superior to the control group（P> 0.05）.There was no significant difference in serum creatinine（Scr）and urea nitrogen（BUN）between the 2 groups after treatment.2）The clinical control rate and total effective rate in the observation group were 37.21% and 88.37%，which were significantly higher than those in the control group（20.93% and 74.42%）.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Fuzheng Qufeng Formula can inhibit the formation of urinary protein，improve renal microcirculation and immune function，so as to improve the curative effect of idiopathic membranous nephropathy.KeywordsFuzheng Qufeng Formula; Idiopathic membranous nephropathy; Renal function; 24-hour urinary protein; Oxidative stress; Coagulation function; Immune function; Therapeutic effect中圖分类号：R256.5;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.018特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是肾病综合征最常见病理类型之一，特征性病理改变为弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮下免疫复合物沉积，病因未明的膜性肾病称为IMN。
多靶点免疫抑制治疗特发性膜性肾病的临床研究
发表时间：2016-03-22T13:48:16.640Z 来源：《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿作者：姜敏12 万廷信2 &nbs
[导读] 1.兰州大学第一医院肾内科 2.甘肃省武威市人民医院肾内科多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。
（1.兰州大学第一医院肾内科甘肃兰州 730000；2.甘肃省武威市人民医院肾内科甘肃武威 733000）【摘要】目的：观察多靶点疗法[激素+环磷酰胺（CTX）+环孢素（CsA）]治疗特发性膜性肾病的疗效及安全性。
方法：特发性膜性肾病且符合肾病综合征患者60例，男女比例为37：23，年龄在18岁～74岁，随机分为试验组与对照组，均30例。
试验组采用小剂量激素、CTX 加CsA治疗，对照组采用传统方法激素加CTX治疗，疗程均为6个月，主要评价指标为完全缓解率和部分缓解率，并观察两组的治疗效果及不良反应。
结果：两组分别治疗3个月、6个月,尿蛋白均有减少，白蛋白上升，但试验组尿蛋白减少及白蛋白上升程度均高于对照组，有效率也明显高于对照组。
结论：多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。
【关键词】特发性膜性肾病；肾病综合征；多靶点；疗效；安全性
【中图分类号】R692.31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0288-02
特发性膜性肾病在成人肾病综合征中比较常见，西方国家约占原发性肾病综合征的30%，我国约占20%，好发于中老年男性，起病隐匿，病因复杂，发生机制主要是肾小球不同部位被异常免疫及其所介导的炎症反应引起的的组织损伤。
部分治疗困难，可发展至难治性肾病综合征，约10%～40%的患者进入终末期肾衰竭。
特发性膜性肾病单用激素无效，通常激素加免疫抑制剂治疗，国内以激素联合CTX为主，有效率达49.1%，部分病人得到缓解，但这两种药按传统疗法，剂量相对较大，可能引起感染、肝功能损害、胃肠道反应，以及与其病程、总剂量相关的远期副作用,临床治疗棘手。
大量研究证实CTX和CsA对于治疗膜性肾病均有一定疗效［1］，采用CTX和CsA，联合小剂量激素，观察治疗特发性膜性肾病中肾病综合征的疗效及安全性。
1.研究对象
收集武威市人民医院住院患者，符合以下条件：（1)肾病综合征，年龄18岁～74岁，男37例，女23例。
（2)血清肌酐小于1.5mg/L。
（3）病理诊断为特发性膜性肾病，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。
所有病例排除继发性肾病综合征、糖尿病患者、肝功能异常、合并严重的感染、血常规异常、近3个月内使用过免疫抑制剂和（或）细胞毒类药物。
2.治疗方法
2.1试验组泼尼松：0.6mg/（kg﹒d），最大剂量40mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持12周。
CTX 0.5g/m2，每月1次。
CsA：2～3mg/（kg﹒d），最大剂量200mg/d，每12小时1次。
2.2对照组泼尼松:1mg/（kg﹒d），最大剂量60mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持4周。
CTX：0.75g/m2，每月1次。
2.3 随访及观测指标
（1）随访观察治疗前分别记录患者的病史和实验室各项检查结果，包括：性别、年龄、肾脏病程、血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肾功、肝功、血糖、血脂、肾脏B超、胸片，治疗后每2～4周再分别检查并记录不良反应。
（2）不良事件详细记录治疗过程当中出现的不良事件，如WBC减少、ALT、AST升高、胃肠道不适、新发高血压、高血糖、停经等并发症的发生。
（3）其它治疗肾病综合征的一般治疗，控制血压，首选血管转换酶抑制剂，联合钙拮抗剂、基础利尿剂等，酌情使用抗凝药物，常规抗小板聚集治疗。
2.4 疗效评估参照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要。
有效率=完全缓解率+部分缓解率
3统计学方法
收集数据并使用excel软件建立数据库，使用SPSS19.0软件进行统计分析。
采用描述性方法分析数据，治疗前后指标变化采用t检验两两，两组间疗效采用检验比较，P ﹤0.05为差异有统计学意义。
4 结果
研究初试验组及对照组在年龄、性别、病程及病理分期方面无统计学差异（表1），24小时尿蛋白、血清白蛋白、肝功、肾功亦无统计学差异（表2）。
治疗3个月、6个月，试验组与对照组24小时尿蛋白定量及Alb均有明显改善，但试验组24小时尿蛋白减少及血清白蛋白上升程度均高于对照组(p﹤0.05)。
治疗后患者肾功BUN、 Scr、 UA、ALT、AST、WBC差异无统计学意义。
每月监测环孢素血药浓度，C0（CsA）达到有效浓度，C2（CsA）在安全范围之内。
注：与同组治疗前比较﹡﹡p ﹤0.01, ﹡p ﹤0.05；与对照组同期比较△p ﹤0.05
对照组中。
