多靶点免疫抑制治疗特发性膜性肾病的临床研究

温升 ， 为补气 升 阳 的要 药 。 临床 多 用 生 黄芪 ， 兼 有
症， 高度 水肿 ， 高脂 血 症 ） ， 病 理 特 点是 肾小球 基 底 膜 上皮 细胞 下弥 漫 的免 疫 复合 物沉 积 伴基 底 膜 弥 漫 增厚 。激 素和 细胞 毒 药 物治 疗 可 使 部分 患者 缓 解， 但疗 效不 确切 ， 且 长 期 和大 剂 量 使 用有 较多 的 毒 副作用 。 中医药 治 疗 可减 轻 激 素 等 药 物 的毒 副 作用 ， 且 可 以改善 肾病 症 状 。此 病 １ ０年存 活率 约
中图分类号 ： Ｒ ６ ９ ２ 文献标识码 ： Ａ 文章编 号 ： １ ０ ０ ０— ７ １ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ １— ０ ０ ０ ４— ０ ２
王 钢 现 任 南 京 博 大 肾 病 医 院 院长 ， 江 苏 省 中 医院教 授 ， 师从 中医 肾病 大 师 邹 云 翔 ， 为孟 河 医派
蝎、 蝉蜕 、 地龙 、 蜈蚣 等虫类 药 物 ， 取其 搜 风通络 ， 熄 风化 痰之 效 。蝉 蜕 甘咸凉 ， 散 风热 ， 宣肺定 痉 ， 抗过 敏、 可消 除尿蛋 白 ； 僵蚕 、 全 蝎 祛风解 痉 ， 化痰散 结 ， 可治 疗慢 性 肾小 球 肾炎兼 有 咽 炎 、 扁 桃 体 炎 者 Ｊ 。 活血 化瘀 药用赤 芍 、 川芎 、 桃仁 、 红花 、 景 天三七 等 ， 以活血不 伤气 。利水 当选 五苓 散加减 ， 脾 虚湿 盛加 入 车前子 、 茯苓 皮之 品 。车前 子味甘 ， 性寒 ， 甘 淡渗 泄， 气 寒清 热 ， 性 专 降泄 ， 滑利通 窍 。茯苓 皮专 行皮 肤水 湿 。脾 肾阳虚 、 水 湿 泛 滥证 ， 取 寄 生 肾气 丸 合 附 子理苓 汤之 意 ， 加 入 附片 、 肉桂 。 ２ ． ３ 清热 解毒 ， 疏肝 泄浊 ： 肾炎 患者 应用激 素 治疗

４１
专题讲座 缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）（２ｃ）。若达到完全或部分缓解，且没有ＣＮＩ相关肾毒性发生， 建议４～８周内将ＣＮＩ的剂量减至初始剂量的５ ０％，全疗程至少１２个月（２ｃ）。在初始治疗期间 以及出现难以解释的肌酐升高（＞２０％）现象，建议对ＣＮＩ血药浓度进行监测（未分级） ＩＭＮ预防性抗凝建议 肾病综合征伴有血清白蛋白下降（血清白蛋白＜２５９／Ｌ）或存在血栓危险，考虑口服华法林预防 性抗凝治疗。（２Ｃ）。当２４ｈ尿蛋白＞ｌｏｇ，血清白蛋白＜２５９／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史家 族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞ ３０９／Ｌ时可以考虑停用华法林。 ＩＭＮ分级治疗： 低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在６个月观察期蛋白尿＜４９／２４ｈ。主要用ＡＣＥＩ、Ａ船， 不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估 危险性。 中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在６个月观察期蛋白尿＞４９／２４ｈ但 ＜８９／２４ｈ。可对症支持６个月。６个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒 类药物治疗。 高度危险患者：高危患者是指男性、年龄＞５０岁。尿蛋白＞４９／ｄ超过１８个月、６９／ｄ超过９月、
８９／ｄ超过６个月以及起病时Ｈ口＞ｌＯｇ／ｄ。严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避
免使用ＣｓＡ；对于Ｓｃｒ＞２６５．２ 参考文献（省略）
ｎ
ｍｏｌ／Ｌ或肾萎缩的患者，不主张以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：
至少经过６个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于４ ｇ／ｄ或维持在高于基线水平５０％以上，且无 下降趋势（１Ｂ）；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（ｉＣ）； ６～１２个月 内血清肌酐升高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）不低于２５０３０ ｍｌ／（ｍｉｎ／１．７３ｍ２），且上述 改变非肾病综合征并发症所致（２Ｃ）。对于血清肌酐持续＞３．５ ｍｇ／ｄｌ（ｅＧＦＲ＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ）及肾脏 体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级） ＩＭＮ初始治疗建议： 推荐隔月交替口服／静脉激素联合口服烷化剂治疗６个月（１Ｂ）。建议首选环磷酰胺，不使用苯 丁酸氮芥（２Ｂ）。推荐初始方案后进行至少６个月的持续治疗（除非肾功能恶化），再对患者缓解情 况进行评估（１Ｃ）。对于肾功能短期内（卜２月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（＞１５９／ｄ）者，可 考虑重复肾活检（未分级）。 初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（１ Ｂ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（Ｍ￣ｌ Ｆ）治 疗（２ Ｃ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（２ Ｄ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ） 作为初始治疗（２ｃ）。对以烷化剂为基础治疗无效的初始ＩＭＮ，给予ＣＮＩ治疗（２Ｃ）；对以ＣＮＩ为基 础治疗无效的初始ＤＩＮ，给予烷化剂治疗（２Ｃ）。 ＩＭＮ初始治疗替代方案～钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）治疗方案 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素／烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使 用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）至少６个月（ＩＣ）。建议６个月治疗后仍未达到部分或完全

（ＣＴＸ）（ＣＴＸ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝３９）ａｎｄ
ｓｔｅｒｏｉｄ ｐｌｕｓ ｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ
ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２３），ｓｔｅｒｏｉｄ ｐｌｕｓ ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ Ａ（ＣｓＡ）（ＣｓＡ ｇｒｏｕｐ，ｎ＝２８）ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｓｅｒｕｍ ｌｉｐｉｄ，ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｒｅｅ ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ３
ｏｆ
Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｗａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｐｅｉ Ｈｕａｙｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｕａｙｉｎｇｐｅｉ＠１６３．ｃｏｒｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐｏｎｔｉｃｅｌｌｉ ｒｅｇｉｍｅｎ ｉｎ
ｅｖｅｎｔｓ
ｎｏｔ
ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ
ａｌｌ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ
ｅｉｔｈｅｒ（Ｐ＞０．０５）．（３）Ｉｎ
ａｎｄ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ １，１，２ ａｎｄ ２ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｉｎ ＣＴＸ ｇｒｏｕｐ，ｓｔｅｒｏｉｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｇｒｏｕｐ，ｓｔｅｒｏｉｄ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ５，８ ａｎｄ ２ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｉｎ ＣｓＡ ｇｒｏｕｐ，ｓｔｅｒｏｉｄ

肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，主要表现为肾小球弥漫性膜样增生和肾小球基膜下免疫复合物沉积。

本文将重点讨论IMN的诊断和治疗策略，为临床医生提供指导。

一、诊断1. 临床表现IMN的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现蛋白尿、血尿、水肿等。

其中，蛋白尿是IMN最常见的表现，多为非选择性蛋白尿，常伴有低蛋白血症。

2. 病理检查肾脏穿刺活检是IMN诊断的关键。

病理学检查中可见典型的肾小球弥漫性膜样增生、基膜下免疫复合物沉积的特征。

电镜下可见免疫复合物形成的"颗粒状致密物"和"电镜网状改变"，进一步确诊IMN。

3. 免疫学检查免疫学检查是IMN辅助性诊断的重要手段。

血清抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM抗体）阴性，补体成分正常或轻度减低，免疫球蛋白G（IgG）可见升高。

二、治疗策略1. 保守治疗对于轻型IMN患者，可选择保守治疗，包括控制蛋白尿、控制血压、限制钠盐摄入等。

这些措施可延缓病情进展并减少并发症的发生。

2. 免疫抑制剂治疗对于中度至重度IMN患者，免疫抑制剂治疗是常用的策略之一。

常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A等。

免疫抑制剂能够抑制免疫反应，减轻免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾小球病变。

3. 药物治疗针对IMN的免疫病理过程和炎症反应，近年来出现了一些新的药物治疗策略。

例如，利妥昔单抗（rituximab）可靶向B细胞，减少免疫复合物的产生；阿普利酮（aprotinin）具有抗炎作用，可以减轻肾小球炎症反应。

4. 常规治疗除了免疫治疗外，IMN的常规治疗仍然具有重要意义。

常规治疗包括蛋白质尿控制、高血压治疗、水肿的缓解等。

此外，严格控制血糖、血脂等合并疾病的管理也是重要的治疗手段。

5. 肾替代治疗对于进展到晚期的IMN患者，肾替代治疗是必要的选择。

特发性膜性肾病的治疗进展特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。

其发病机制可能与某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞，再激活补体引起损害有关。

[1]据报道，未经治疗的IMN患者，约34%-62%的患者进展为肾功能不全，14%-56%的患者自发缓解。

[2]可见，本病预后差别较大，自然病程长，存在着较大的肾功能恶化及病情自发缓解这两种相反的倾向，故对于IMN的治疗至今还没有公认的最佳方案。

目前，临床上对于IMN的治疗主要分为非免疫抑制性治疗和免疫抑制剂治疗。

1 非免疫抑制性治疗对于24h尿蛋白定量＜3.5g，以及血浆白蛋白正常或轻度减低、肾功能未受损的患者，一般给予非免疫抑制剂治疗。

治疗方案通过严格控制饮食，减少蛋白质的摄入，从而减少尿蛋白，以减轻尿蛋白本身对间质肾小管的损害；药物上主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来达到减少蛋白尿的作用。

Garozzo[3]等，通过调查2001-2005年间在意大利肾活检注册表注册，并诊断为IMN的患者，发现有23.4%的患者选用ACEI和ARB作为治疗方案；分别有41%和52%的患者在接受类固醇和免疫抑制剂治疗的同时，使用ACEI、ARB作为辅助药物。

在疗效方面，Kosmadakis等[4]分别使用ACEI（赖诺普利LIS）和ARB（氯沙坦LOS）对27IMN例患者（平均年龄51.3±15.4岁）进行治疗。

结果发现，ACEI和ARB都能显著改善肾功能，而两者之间没有明显差异。

除此之外，还有进一步的研究报道，完全的RAS阻断剂可能更优于对IMN的治疗。

Fervenza等[5]在研究中将单独使用RAS阻断剂与使用RAS阻断剂加免疫抑制剂治疗IMN的方案进行了比较。

研究共纳入54例肾活检为IMN的患者，所有的患者均给予RAS阻断剂治疗，其中36例患者加用免疫抑制剂，并分别于治疗的第12、24、60个月进行记录。

世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第95期397投稿邮箱：zuixinyixue@·临床荟萃·环孢素A 联合雷公藤多苷片治疗早期膜性肾病——病例报道及文献分析刁珂，郭兆安（通讯作者）（山东中医药大学，山东 济南 250014）0　引言核心提示：特发性膜性肾病（IMN ）是成人膜性肾病（MN ）中最为常见的一类，是指原因不明的肾小球疾病。

KIDIGO 指南推荐治疗方案为糖皮质激素、免疫抑制剂、口服烷化剂治疗。

CNI 联合雷公藤多苷片的治疗方案临床极为少见。

环孢素A 为临床常用CNI 类药物，我们选择1例典型病例，并提供至目前为止最为详尽的治疗结果回示。

1　病例报道患者江某，女，现55岁，高血压病史4年，平素服用缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）80 mg:5 mg ，qd ，2型糖尿病病史2年，平素服用盐酸二甲双胍片0.5 g ，tid ；因查体时发现尿蛋白3+于2017-09-28就诊于山东大学山东大学齐鲁医院，尿常规检查尿蛋白2+，尿蛋白/肌酐比值1.357 p/g ，2017-09-29行肾穿刺活检术，2017-10-10病理回示为早期膜性肾病。

2017-10-16就诊于我院门诊，诉无明显不适，建议其行雷公藤多苷片抑制免疫治疗，患者拒绝。

2018-01-31因周身乏力、双下肢凹陷性水肿再次就诊于我门诊，实验室检查：尿常规：尿蛋白3+；尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐检测：蛋白9.55 g/L ，尿微量白蛋白9100.0 mg/L ，尿微量白蛋白/尿肌酐比值7.08 g/gcr ，尿蛋白/尿肌酐比值7.43 g/gcr ；同日起接受环孢素A 抑制免疫治疗，起始剂量为100 mg ，q12 h ，1月后查尿蛋白1+，尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐检测：蛋白2.20g/L ，尿微量白蛋白1560.0 mg/L ，尿微量白蛋白/尿肌酐比值4.89 g/gcr ，尿蛋白/尿肌酐比值6.89 g/gcr ，后每2周复查，尿蛋白数值均反复不定，经患者同意后，于2018-07-19开始加用雷公藤多苷片辅助治疗，起始剂量为40 mg ，tid ，诱导期为1个月，因雷公藤多苷片有诱发肝功能损伤的风险，故同时使用复合磷酸酯酶肠溶片以保护肝功能，雷公藤多苷片应用方法为每日40 mg ，tid ，复合磷酸酯酶肠溶片应用方法为每日200 mg ，tid ，诱导期期间尿蛋白明显下降，2018-08-08查尿常规：尿蛋白-；尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐检测：尿微量白蛋白30.0 mg/L ，尿白蛋白/尿肌酐比值15.0 mg/g ；后采取顿挫疗法，即雷公藤多苷片及复合磷酸酯酶肠溶片应用2周，停用2周，期间观察指标为尿常规、尿蛋白肌酐比值及血生化。

来氟米特联合甲泼尼龙片治疗特发性膜性肾病的疗效分析尚顺来;李清刚;陈香美【摘要】目的评估来氟米特（leflunomide，LEF）联合甲泼尼龙治疗特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathy，IMN）的临床效果和安全性。

方法选取2012年12月-2016年12月在本院肾病科肾穿病理诊断为IMN，并排除继发性。

肾病的患者60例，随机分为治疗组（30例，来氟米特联合甲泼尼龙治疗）和对照组（30例，他克莫司联合甲泼尼龙治疗），两组患者基线资料差异无统计学意义。

监测治疗后4个月、8个月、12个月时的缓解率（完全缓解和部分缓解）、复发率、缓解时间、尿蛋白定量、血清白蛋白水平和肌酐水平变化，并评估不良反应。

结果60例IMN患者均完成了12个月观察。

实验组和对照组4个月、8个月、12个月完全缓解率为分别为10．00％vs13．33％、33．33％vs46．67％、23．33％vs20．00％，缓解率（完全缓解率＋部分缓解率）分别为53．33％VS46．67％、66．67％V,S56．67％、63．33％聃60．00％，差异均无统计学意义（P均〉0．05）；12个月时对照组肌酐较基线以及实验组明显上升（P=0．029，P=0．007）。

结论来氟米特联合甲泼尼龙治疗特发性膜性肾病安全有效。

【期刊名称】《解放军医学院学报》【年(卷),期】2018(039)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】来氟米特;他克莫司;特发性膜性肾病【作者】尚顺来;李清刚;陈香美【作者单位】解放军总医院肾脏病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心,北京100853;解放军总医院肾脏病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心,北京100853;解放军总医院肾脏病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心,北京100853;【正文语种】中文【中图分类】R692膜性肾病是成人原发性肾病综合征的常见病因，临床上以肾病综合征或无症状性蛋白尿为主要表现，其中特发性膜性肾病(idiopathic membranousnephropathy，IMN)约占膜性肾病的 2/3[1-2]。

肾病患者的肾小球滤过和/或再吸收可能受 损，血液或肾细胞分泌的miRNA可能出现在尿液 中。尿液样本中提取的miRNA易于收集、稳定、 可重复、特异性强，可能成为临床诊断指标 。 [20-21] D u a n 等 [22]发 现 Ig A 肾 病 患 者 的 尿 沉 渣 中 m i R N A 144-3p、miRNA-486-5p、miRNA-25-3p的表达水平 高于对照组，其中miRNA-144-3p、miRNA-25-3p 水平与肾小球滤过率的改变呈正相关。此外，该 团队发现：相比正常对照组及其他肾病组，IgA肾 病患者尿液中miRNA-152-5p水平明显升高，且其 表达水平与蛋白尿及肾脏病理分型的等级呈正相 关。由于尿液中某些特定miRNA在IgA肾病患者表 达的差异性和特异性，临床可以通过检测尿液中 相关miRNA的表达水平，协助IgA肾病的诊断[肾小球疾 病，15%~20%的患者在起病后10年内会进展为 终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)[1-2]。 microRNA (miRNA)是一类长20~22 nt的非编码 RNA分子，它通过碱基互补配对原则与其靶基因 特异性结合，通过使mRNA的稳定性下降，或抑制 靶基因mRNA的翻译，从而在转录后水平控制基因 的表达[ 。 3-4] 研究的[4-5]发现miRNA在多种疾病的发
2 MiRNA 在 IgA 肾病中的差异性表达
IgA肾病的早期诊断是预防及控制肾脏发展 为ESRD的重要一环。肾组织活检是目前诊断和监 测IgA肾病的金标准。但作为有创检查，肾活检有 一定的局限性且会引起相关并发症[15,19]。通过对 IgA肾病患者外周血、尿液中miRNA表达水平的研 究，发现多种miRNA可能成为诊断IgA肾病的一种 非侵袭性的生物标志物。

中图 分 类 号 ： Ｒ ６ ９ ２ 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ２ — ０ ０ ９ ４ — ０ １
２ ． ０ ％（ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 见表 ２ 。 膜性 。 肾病是临床上 常见 的疾 病 ， 多发生在 ４ ０岁 以上人群 ， ５ 表 １两组治疗前后指标变化 发病早期缺乏特异性 ， 一旦确诊疾病均发展到相对严重程度 ， 错 过 了最佳治疗时机［ １ １ 。目前 ， 临床上对于特发性膜性 。 肾病缺乏理
药准字 Ｈ ５ ３ ０ ２ ０ ４ ２ ３ ） ， １ 次， ｄ ， 连续 服用 ３ 个 月（ １ 个疗程 ） 。 两 组 育龄女性患者使用 雷公藤多苷和小剂量激素治疗可能会 出现经 期紊乱 、 闭经等不 良反应 ， 所 以在用药方面应特别注意大剂量用 用药期间注意低盐 ， 采取药物控 制血压 、 降脂等。 最多不能超过 ３ 个月， 停 药 之 后 药 物不 良反 应 １ ． ３观察指标 ： ①生化指 标检查 。观察两组治 疗前 、 后 尿蛋 白定 药 时 间不 宜 过 长 ， 不会对治疗产生 明显影响 。 量、 血清白蛋 白、 血尿素氨、 血清肌酐、 胆 固醇及 甘油三酯 。②有 消失 ， 综上所述 ， 来氟米特 、 雷公藤 多苷 和小剂量泼尼松治疗特发 效率 。观察两组治疗 ３ 个月后有效率 。完全缓解 ： 症状 、 体征 消
本文通过 比较两组数 据可 以看 出， 激素加来氟 米特 、 雷 公藤 １ ． ２治疗方法 ： 对照组采用雷公藤多苷治疗 ： 根据患者临床表现 、 著， 多苷 治疗 ， 能使部 分患者 临床缓解 。 对 于疗效 的判断不一定追求 症状 等每天 口服 １ ２ ０ ｍｇ 雷公藤多苷 （ 浙 江普 洛康裕天然药物有 尿蛋 白量 ≤０ ． ３ ｒ ｉ ｄ ） ， 部分 缓解 （ 尿蛋 白 ≤３ ． ５ ｇ ／ ｄ 限公司 ， 国药准字 Ｚ ３ ３ ０ ２ ０ ７ ７ ８ ） ， １ 次／ ｄ ， 连续服 用 ３个月（ １ 个疗 达到 完全缓解 （ ５ Ｏ ％， 血 清 白蛋 白＞ ３ Ｏ ｒ ｄ Ｌ ） ￣ Ｚ 能有效 地改善 患者 程） 。观察组在对照组基 础上联合来氟米特 、 激素治疗 方法 ： 每 或尿蛋 白下降＞ 常规剂量来 氟米特 、 雷公藤 多苷 和小剂量激 天 口服 ３ ０ ｍｇ 来 氟米特 （ 河 北万岁 药业 有 限公 司 ，国药准 字 的生活。实验 表明 ， 副作用较小 。 大部分 Ｈ ２ ０ ０ ８ ０ ０ ５ ４ ） ， ３ ０ ｍ ｇ小剂 量泼尼松 （ 云南南诏药业 有限公司 ， 国 素联合从多靶 点抑制膜性 肾病的免疫反应 ，

扶正祛风方治疗特发性膜性肾病的临床观察作者：蔡倩王志英郭晓媛谢璇白东海王暴魁来源：《世界中医药》2020年第21期摘要目的：探讨扶正祛风方治疗特发性膜性肾病疗效。

方法：选取2017年4月至2019年1月北京中医药大学东方医院收治的特发性膜性肾病患者86例进行回顾性分析，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组43例，对照组常规西医治疗，观察组加扶正祛风方，均治疗6个月，观察2组患者治疗前、完成治疗后肾功能、血脂、凝血功能、免疫功能、氧化应激变化并比临床疗效。

结果：1）治疗后2组患者24 h尿蛋白定量（24 h-UTP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血管性血友病因子（vWF）、E-选择素（CD62E）、血小板计数（PLT）、CD8+较治疗前下降，白蛋白（ALB）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醇（MDA）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前升高（P<0.05），且观察组优于对照组（P>0.05），而2组患者治疗后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2）观察组临床控制率、总有效率为37.21%、88.37%，高于对照组的20.93%、74.42%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：扶正祛风方可抑制尿蛋白形成，改善肾脏微循环，提高免疫功能，从而提高特发性膜性肾病疗效。

关键词扶正祛风方;特发性膜性肾病;肾功能;24 h尿蛋白;氧化应激;凝血功能;免疫功能;疗效AbstractObjective：To explore the efficacy of Fuzheng Qufeng Formula in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.Methods：A total of 86 patients with idiopathic membranous nephropathy were randomly divided into control group（n=43）and observation group（n=43）.The control group was treated with routine Western medicine，and the observation group was treated with Fuzheng Qufeng Formula for 6 months.The changes of renal function，blood lipid，blood coagulation，immune function and oxidative stress were observed and compared between the 2 groups before and after treatment.Results：1）After treatment，24-hour urinary protein quantity（24 h-UTP），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），von Willebrand factor（vWF），E-selectin（CD62E），platelet count（PLT）and CD8+ decreased in both groups.Albumin （ALB），superoxide dismutase（SOD），propylene glycol（MDA），prothrombin time （PT），thrombin time（TT），CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly higher than those before treatment，and the observation group was superior to the control group（P> 0.05）.There was no significant difference in serum creatinine（Scr）and urea nitrogen（BUN）between the 2 groups after treatment.2）The clinical control rate and total effective rate in the observation group were 37.21% and 88.37%，which were significantly higher than those in the control group（20.93% and 74.42%）.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Fuzheng Qufeng Formula can inhibit the formation of urinary protein，improve renal microcirculation and immune function，so as to improve the curative effect of idiopathic membranous nephropathy.KeywordsFuzheng Qufeng Formula; Idiopathic membranous nephropathy; Renal function; 24-hour urinary protein; Oxidative stress; Coagulation function; Immune function; Therapeutic effect中圖分类号：R256.5;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.018特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是肾病综合征最常见病理类型之一，特征性病理改变为弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮下免疫复合物沉积，病因未明的膜性肾病称为IMN。

·医案医话·参芪地黄汤合多靶点免疫抑制治疗IgA 肾病合并膜性肾病个案报道兰明希1，周 乐2，高冉冉1，韩 聪2，李 伟2（1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）［摘要］ 报道1例IgA 肾病重复肾活检为IgA 肾病合并膜性肾病的病例。

患者病史长达11年且多种免疫抑制治疗均疗效不佳，属于难治性肾病，临床主要表现为大量蛋白尿及肾功能异常，伴有血尿、高血压。

李伟教授根据多年用药经验及相关文献研究结果，给予参芪地黄汤联合多靶点免疫抑制治疗，重点分析中医辨证论治同西医病理结合，以益气活血清泄为原则，探讨其治疗方案及疾病转归，并复习相关文献，为中西医结合诊治IgA 肾病合并膜性肾病提供治疗方向和临床依据。

［关键词］ IgA 肾病；膜性肾病；参芪地黄汤；多靶点免疫抑制；益气；活血清泄［中图分类号］ R249 ［文献标志码］ B ［文章编号］ 0257-358X （2024）04-0424-05DOI ：10.16295/ki.0257-358x.2024.04.018Case Report of Shenqi Dihuang Decoction （参芪地黄汤） Combined with Multi -target Immunosuppression in Treatment of IgA Nephropathy and Membranous NephropathyLAN Mingxi 1，ZHOU Le 2，GAO Ranran 1，HAN Cong 2，LI Wei 2（1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine ，Jinan 250355，China ；2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine ，Jinan 250014，China ）Abstract One case of IgA nephropathy with membranous nephropathy after repeated renal biopsy was reported in this paper. The patient has a history of up to 11 years ，and many immunotherapies were of poor curative effect. It is a refractory nephropathy. Major clinical manifestations are massive proteinuria and abnormal renal function ，accompanied by hemuria and hypertension. Professor LI Wei prescribed Shenqi Dihuang Decoction （参芪地黄汤） combined with multi -target immunosuppression treatment according to years of clinical experience and relevant literature research results ，focusing on the analysis of the combination of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and pathology of western medicine. Based on the principle of supplementingqi ，activating blood and clearing ，the treatment protocol and disease outcome were discussed ，and the related literature was reviewed ，so as to provide a treatment direction and clinical basis for the diagnosis and treatment of IgA nephropathy complicated with mem⁃branous nephropathy.Keywords IgA nephropathy ；membranous nephropathy ；Shenqi Dihuang Decoction ；multi -target immunosup⁃pression ；supplementing qi ；activating blood and clearing ［收稿日期］ 2023-11-26［基金项目］ 国家自然科学基金项目（编号：82174179）；国家自然科学基金青年科学基金项目（编号：82204886）；山东省自然科学基金项目（编号：ZR2021LZY041）；山东省中医药科技项目（编号：2020Q012）［作者简介］ 兰明希（2000—），女，四川自贡人，2022年级硕士研究生，研究方向：中西医结合治疗肾系疾病的临床研究。

DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.26.090雷公藤多苷、来氟米特及小剂量激素治疗特发性膜性肾病的临床分析高宇，吴付弦，刘杨梅邳州市中医院肾病科，江苏邳州221300［摘要］目的探讨雷公藤多苷+来氟米特及小剂量激素治疗特发性膜性肾病的临床疗效。

方法随机选取2020年4月—2023年2月邳州市中医院收治的50例特发性膜性肾病患者，按照随机数表法分成两组，每组25例。

对照组采取雷公藤多苷联合小剂量激素治疗，观察组采取雷公藤多苷+来氟米特及小剂量激素治疗。

对比两组患者治疗总有效率、生化指标和不良反应发生情况。

结果观察组治疗总有效率（96.00%）高于对照组的72.00%，差异有统计学意义（χ2=5.357，P<0.05）；治疗前，观察组患者各项生化指标数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组患者各项生化指标数据均改善，观察组生化指标包括总胆固醇、三酰甘油、肾损伤分子、24 h尿蛋白和血清白蛋白水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论在来氟米特联合小剂量激素治疗中加入雷公藤多苷可显著提高特发性膜性肾病的治疗效果，对于改善患者生化指标有显著意义，治疗手段值得推广。

［关键词］特发性膜性肾病；雷公藤多苷；来氟米特；醋酸泼尼松片［中图分类号］R692 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）09(b)-0090-04Clinical Analysis of Tripterygium Glycosides, Leflunomide and Small-dose Hormone in the Treatment of Idiopathic Membranous NephropathyGAO Yu, WU Fuxian, LIU YangmeiDepartment of Nephrology, Pizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Pizhou, Jiangsu Province, 221300 China [Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of tripterygium glycosides combined with leflunomide and small-dose hormone in idiopathic membranous nephropathy. Methods 50 patients with idiopathic membranous nephropathy admitted to Pizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2020 to February 2023 were selected and di⁃vided into 2 groups according to random number table method, with 25 cases in each group. The control group was treated with tripterygium glycosides combined with small-dose hormone therapy, and the observation group was treated with tripterygium glycosides+leflunomide and small-dose hormone therapy program. The total effective rate, biochemical indexes and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 96.00%, which was higher than the 72.00% of the control group, the differ⁃ence was statistically significant (χ2=5.357, P<0.05). Before treatment, there was no statistically significant difference in the biochemical index data of patients in the observation group (P>0.05). After treatment, the biochemical index data of the two groups were improved, and the biochemical indexes of the observation group, including total choles⁃terol, triacylglycerol, renal injury molecules, 24-hours urinary protein and serum albumin were significantly lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion The addi⁃tion of tripterygium glycosides to leflunomide combined with low-dose hormone therapy can significantly improve the therapeutic effect of idiopathic membranous nephropathy, and it has significant significance for the improvement of biochemical indexes of the patients, and the therapeutic means is worthy of popularization.[作者简介] 高宇（1987-），女，本科，主治医师，研究方向为肾病方面。

特发性膜性肾病的诊治进展一、概述膜性肾病(membranous nephropathy，MN）是导致成人肾病综合征最常见的原因之一。

据国外文献报道，白种人中膜性肾病约占原发性肾病综合征的30%～40%，但近年来有下降趋势。

儿童膜性肾病相对少见，乙肝病毒感染是导致儿童膜性肾病的最常见病因（68%）。

膜性肾病的发病高峰年龄为40～50岁，男女比例约为2：1。

据国内北京及南京的资料显示，国内膜性肾病发病率较低，约占原发性肾小球疾病的9.9%～13.5%，居IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位。

膜性肾病是肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GB M弥漫增厚为特征的一组疾病，一般不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。

膜性肾病主要表现为蛋白尿，约60～80%患者表现为肾病综合征。

根据病因不同分为特发性、继发性及家族性。

特发性膜性肾病临床进展缓慢，部分患者可以自发缓解，而约30%～40%患者最终发展至终末期肾脏疾病或死亡，将在本章重点进行讨论。

二、病因及发病机制膜性肾病是一个病理学诊断，根据其病因可分为特发性、继发性及家族性三大类。

根据国外的流行病学资料表明原因未明的特发性膜性肾病居多，约占三分之二；继发性膜性肾病约占三分之一，包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤及药物等致病因素；而目前有较少的家族聚集的膜性肾病报道，尚未明确致病基因。

但随着检查手段的日益丰富及完善，继发性膜性肾病的比例有逐渐增加的趋势。

2008年南京地区分析了390例膜性肾病的患者，发现继发性膜性肾病占68%，其主要病因依次是系统性红斑狼疮（62%）、乙型病毒性肝炎（17%）及肿瘤（4.5%）。

在本章中若非特别指出，仅指特发性膜性肾病。

个人浅见：由于中国是乙肝大国，因此乙肝肾（膜性肾病）的比例肯定高于国外。

但国内对乙肝肾的诊断存在明显的缺陷，特别是肾组织乙肝标记物的检测存在问题（假阳性和假阴性普遍存在），因此乙肝肾的诊断和治疗并没有太多的临床证据及经验）。

系。利用Cytoscape中的Network - Analyzer分析节点的度值,
Decree值作为标准，找 排名前20的核心差异基因，运用
R语言绘制出的
如图4所示。
20
(Q nlEA .d o l )o
10
Tt
0 -2 -1 0 lБайду номын сангаасgFC
图2差异基因的火）图
2构建差异基因编码蛋白的网络互作图 利用Swing数
3 GO功能和KEGG富集分析图 利用R语言计算得到
与差异基因有关的GO功能富集分析通路34条，取P值 的
20个绘制
，结果见图5,得到4条与差异基因相关
的KEGG信号通路,绘制出的气泡图见图5o
extracellular matrix structural constituent long-chain fatty acid transporter activity
organic acid binding extracellular matrix structural constituent confering tensile strength
carboxylic acid binding nucleoside diphosphate kinase activity
protease binding lyase activity
growth factor receptor binding nucleoside monophosphate kinase activity ） oxidoreductase activity, acting on paired donors, with incorporation or reduction of molecular oxygen, NAD（P H as one donor, and incorporation of one atorn of oxygen phosphotransferase activity, phosphate group as acceptor

雷公藤多苷联合他克莫司治疗特发性膜性肾病的药效分析【摘要】目的：探讨雷公藤多苷联合他克莫司治疗特发性膜性肾病的效果。

方法：择取本院110例患者，均诊断有特发性膜性肾病。

随机均分为两组，对照组采用他克莫司干预，观察组在上述基础上加用雷公藤多苷干预，对比治疗后二组患者的肾功能指标水平、IgG4、C5b-9水平及治疗总有效率。

结果：观察组的血清白蛋白、血肌酐水平高于对照组，4h尿蛋白定量值、IgG4、C5b-9水平低于对照组，观察组的干预总有效率较对照组显著更高（P＜0.05）。

结论：采用雷公藤多苷及他克莫司对特发性膜性肾病患者进行治疗能够显著改善其相关指标水平，治疗效果满意。

【关键词】特发性膜性肾病；雷公藤多苷；他克莫司；效果特发性膜性肾病的病理特征为基底弥漫性增厚，形成钉突，上皮下沉积有免疫复合物。

在该类患者中，80%具有肾病综合征，40%可能发展为终末期肾病，给治疗带来难度[1]。

临床通常采用他克莫司进行干预，但此药存在一定不良反应，且复发率较高。

研究发现雷公藤多苷可使T淋巴细胞及B淋巴细胞受到明显抑制[2]。

基于此，本研究采取雷公藤多苷和他克莫司联和治疗的方法对特发性膜性肾病患者进行干预，取得满意效果，具体如下。

1资料与方法1.1.临床资料择取本院110例患者，均诊断有特发性膜性肾病，资料录入时间：2019年12月-2020年12月。

观察组男、女分别有32例、23例，平均年龄（64.1±4.4）岁。

对照组男、女分别有33例、22例，平均年龄（64.2±4.3）岁。

二组数据资料相比无显著差异,可对比（P＞0.05）。

1.2方法二组患者均接受抗凝、降血小板等基础治疗。

对照组采取他克莫司干预，起始药物剂量保持在0.1mg/日，血药浓度为5-10ng/ml内，服用6个月后将他克莫司剂量减小，保证血药浓度在2-5ng/ml内。

观察组在以上基础上加用雷公藤多苷治疗，患者每日三次，每次服用60mg，连续干预6个月后减小剂量。

北京中医药 2021 年 2 月第 40 卷第 2 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, February，2021，Vol. 40，No. 2• 113 •温阳解表法辨治特发性膜性肾病临床经验浅析董兆埕1戴浩然2苗伟3田雪飞4刘宝利5(1.北京中医药大学，北京1_29;2.北京中R医院顺义医院皮肤科，北京101300;3.河北滦平县中医院，承德068250 ;4.美国耶鲁大学医学院肾脏内科，美_康涅狄格州纽黑文市06S10;5.首都医科大学附属北M中医医院肾病科，北京100010)基金项目：2018年度北京市医院管理局临床技术创新项目（X M L X201833);2019年度国家重点研发计划项目（SQ2019YFC1709402) ; 2020年度首都卫生发展科研专项项目（首发2020-2-2234)通信作者：刘宝利，E-mail: **********************【摘要】特发性膜性肾病是原发性肾病综合征的一种常见的病理类型，临床上以水肿为主要表现。

基于中医六经八纲体系，辨特发性膜性肾病属于水肿病范畴。

本病病性属阴，病位在表及里，病属于少阴太阴合病，因此温阳解表是辨治的重要原则。

中医药治疗膜性肾病临床选方以麻黄附子汤解少阴表邪，肾着汤温太阴里寒。

应用麻黄附子汤合肾着汤治疗特发性膜性肾病，疗效较好。

【关键词】特发性膜性肾病；温阳解表；麻黄附子汤；肾着汤D O I：10. 16025/j. 1674-1307. 2021.02. 002特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN)是原发性肾病综合征常见的一种类型，以水肿为主要临床表现，电镜下以肾小 球基底膜（glomerular basement membrane,GBM)增 厚为主要病理改变[1]。

西医治疗主要是应用糖皮 质激素和（或）免疫抑制剂，同时对症采用利尿治 疗，防治感染、血栓、脂代谢紊乱等，保护肾功 能。

吗替麦考酚酯多靶点免疫抑制联合雷公藤多苷对难治性肾病综合征肾功能的改善作用目的：探讨吗替麦考酚酯多靶点免疫抑制联合雷公藤多苷在难治性肾病综合征（RNS）治疗中的应用效果。

方法：按照随机数字表法将68例RNS患者分为两组，每组34例。

对照组在基础治疗的同时给予雷公藤多苷治疗，观察组在基础治疗的同时给予吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗。

分析两组肾功能指标及蛋白相关指标改善情况，探讨两组临床治疗效果。

结果：入组时两组BUN、CR、TP、ALB及24 h尿蛋白定量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），在接受12周治疗后，观察组BUN、CR及24 h尿蛋白定量均低于对照组，TP及ALB均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

同时，在完成12周治疗后，观察组治疗总缓解率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

此外，在12周的治疗时间内，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：吗替麦考酚酯多靶点免疫抑制联合雷公藤多苷可有效提高RNS的临床治疗效果。

腎病综合征（NS）为临床常见的肾脏疾病，本病以严重水肿、高脂血症、大量蛋白尿及低蛋白血癥为主要临床表现，不仅可严重影响患者的肾脏功能，同时对患者的生命安全也可造成严重的影响[1-2]。

而RNS为NS的特殊类型，其不仅临床症状较重，同时存在激素抵抗及依赖，治疗难度较大，且预后较差[3-4]。

为有效提高RNS的治疗效果，本研究将吗替麦考酚酯及雷公藤多苷联合应用，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料将2014年3月-2016年6月就诊、符合本研究入选及排除标准的68例RNS患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组34例。

两组性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性，见表1。

1.2 入选标准（1）符合RNS的临床诊断标准：明确诊断原发性NS，具备以下任意一种情况：①激素抵抗，即使用糖皮质激素正规治疗无效或仅部分有效；②激素依赖，即激素减量或停用后2周内复发；③频繁复发，即半年内复发2次，1年内复发3次[5-6]。