学生上下学交通方式调查表

中小学生上下学交通方式调查表

（202x年秋季学期）

编号:

学校的县级以上主管

行政部门名称 (1) XX学校 校车服务提供单位的类型 (12) 无校车

学生所在学校名称 (2) 学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型 (13)

学生姓名 (3)

学生当前上下学乘车（船）情况 家庭附近乘车（船）站点（地点）名称 (14)

学生学籍号 (4)

学校附近乘车（船）站点（地点）名称 (15)

学生所在年级 (5) 乘车（船）频率（每天

/每周/每月/其他） (16)

学生所在班级 (6)

学生新的上下学乘车（船）需求 是否有新的上下学乘车（船）需求（是/否） (17)

学生家庭住址 (7)

新的乘车（船）需求所指的交通工具类型 (18)

家庭住址距学校地址的路途里程（千米） (8)

家长（监护人）与学生的关系 (19)

学生上下学主要交通方式 (9)

家长（监护人）签字 (20)

学生上下学主要交通方式的组织模式是否属于“学校有组织行为"（是/否） (10)

学生上下学其他交通方式 (H)

家长（监护人）签字日期 (21)

家长（监护人）情况说明 (22) 学生所在学校己向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据《中华人民共和国家庭教育促进法》第十六条第五款的有关规定，切实履行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。

学校审核工作人员的审核意见 (23) 属实

学校班级姓 名家庭详细住址是否住校

（填写是或

否）上下学或节假

日回家返校交

通方式（填写

代码）东升一.二刘浩博原电影院后否5

东升一.二宗一帆鸿运面包厂否5

东升一.二杨春晓春明街北否1

东升一.二何昌佳景星巷西100米否1

东升一.二张 静二完小附近否5

东升一.二王 霞印刷厂西否1

东升一.二苏 楠红星街路南否5

东升一.二李 响振兴路张家村否5

东升一.二王北宇东升小学东面否1

东升一.二陈佳茹红星街路南否5

东升一.二翟 鹏宾馆路西否5

东升一.二陈 杨东升小学西否1

东升一.二宋熠博春明街北否1

东升一.二王振东富强街北否1

东升一.二刘 畅一中西边否5

东升一.二杜文涛文化街东升巷否1

东升一.二王学宇七门市东侧否1

东升一.二郭致富胜利巷否1

东升一.二米国鹏白干路否5

东升一.二张晓宇旧政府房后否5

东升一.二王博涛一中加油站否5

东升一.二侯 晔佳都苑小区否1

东升一.二武佳琪农行家属楼否1

东升一.二朱稼辉建设街100号否5

东升一.二薛小慧党校附近否5

东升一.二郑佩佳文化街138号否1

东升一.二冯国宁牛奶厂附近否5

东升一.二袁佳敏印刷厂附近否1

东升一.二任鑫伟牛奶厂附近否5

东升一.二宋玉琴二完小附近否1

东升一.二霍书豪实验小学南否5

东升一.二田 宇人行对面否5

东升一.二贾文博商海楼南否5

东升一.二杨思慧新华街10井否5

东升一.二张艳辉住宿否5

东升一.二张文婷东升小学西否1

东升一.二高宇轩红星街否5

东升一.二王 帆四街新兴街否5

东升一.二何昌亚青年路否5

东升一.二王 鑫建设街否5

东升一.二马 建平安学校路南否5

东升一.二管 荣红星街三条20号否5

东升一.二简 鹏洪玉小区3号楼否5东升一.二叶 凡牛奶场否5

东升一.二武文静东升附近否1

东升一.二乔思泽平安街否5

东升一.二王浩祥振兴院北否5

东升一.二田嘉帅一中路西否5

东升一.二韩致辉振兴完此否5

东升一.二冯沛艳和平街否5

东升一.二王佳琪五街一组499号否5东升一.二谢 毅广场绿景园否5

附件3：

班级：

车辆

号牌车辆

类型车主

姓名车辆

号牌车辆

类型核定

载客实际

载客车主

姓名联系

电话

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15备注中小学生幼儿上下学乘坐交通工具情况登记表

年 月 日

家长

签字是否

步行

上下

学摩

托

车电

瓶

车自

行

车其

他家庭住址家长

姓名联系

电话学生幼儿上下学乘坐交通工具情况

机动车辆

学生家庭私用车辆家长租用车辆

注：1.乘坐校车上下学的学生由学校负责单独统计汇总并存档备查。乘坐城乡客运班车的在“家长租用车辆”栏内填写，并在“备注”栏内标注“班车”。

2.此表每年3、5、9、11月上旬各排查登记一次。此表以班级为单位统计，要求必须由学生幼儿家长亲自签字，由学校汇总后存档备查。单位：

序

号学生

姓名班主任签字：负责人签字：年级负责人签字：

年龄

铁铺镇中心学校学生上下学交通安全情况排查登记表

学校： 铁铺镇中心学校 班级： 六三班 班主任签名：方明

姓名 学习期间居住地 上下学主要交通方式（步行、乘车、骑车） 学生乘车情况

学生上下学交通需求 车辆类型 运营性质 车辆牌号 车辆状况（新旧破损） 载客情况

座位数/人数 行驶路线

摩托车 家庭自备车 JJZ575 一般 2人 白塔小区—临海客运站--临海小学 家长车辆接送

王青洋 铁铺乡青蓬村桃园组 乘车 电瓶车 一般 2人 桃园组-铁铺中心校 家长车辆接送

彭涛 铁铺乡青蓬村大湾组 骑车 自行车 一般 1人 前湾组-铁铺中心校

黄宇涵 铁铺乡文庙村前湾组 乘车 电瓶车 一般 2人 前湾组-铁铺中心校 家长车辆接送

周语嫣 铁铺乡铁铺村肖畈组 乘车 电瓶车 一般 2人 肖畈组-铁铺中心校 家长车辆接送

王星萍 铁铺乡何冲村大湾组 步行

王成 铁铺乡蔡楼村街道 步行

胡康 铁铺乡蔡楼村街道 步行

方晨 铁铺乡耿楼村长青组 乘车 电动三轮 一般 4人 长青组-家长车辆接铁铺中心校 送

王莹莹 铁铺乡易棚村双河口组 步行

邓雨晨 铁铺乡文庙村后湾组 乘车 小轿车 家庭自备车 新 4人 后湾组-铁铺中心校 家长车辆接送

桂晓琦 铁铺乡蔡楼村育才路 步行

李梦媛 铁铺乡蔡楼村育才路 步行

盛运禄 铁铺乡耿楼村东头组 乘车 电瓶车 一般 2人 东头组-铁铺中心校 家长车辆接送

何芯蕊 铁铺乡蔡楼村街道 步行

盛晓康 铁铺乡耿楼村西头组 乘车 摩托车 新 3人 西头组-铁铺中心校 家长车辆接送

郭贝贝 铁铺乡青蓬村郭湾组 乘车 面包车 家庭自备车 一般 5人 郭湾-铁铺中心校 家长车辆接送

王世贤 铁铺乡铁铺村蔡畈组 乘车 摩托车 新 3人 蔡畈-铁铺中心校 家长车辆接送