外科-多器官功能不全综合征(改动)

病因与分类
1、肾前性：最为常见，因肾灌注不足引起 。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚 无结构损害。但如不及时处理，可发展 为肾实质损害，而成为肾性急性肾衰竭 。 （1）血容量减少：（2）心输出量降低： （3）肾血管收缩： （4）肾动脉阻塞：双侧肾动脉狭窄等。
2、肾后性：因尿路梗阻引起。常见原因： 结石 盆腔肿瘤压迫输尿管 前列腺肥大 解除梗阻后即可恢复。若梗阻时 间 过久，亦可引起肾实质性损害而导致肾 性急性肾衰。
发病机制
1、肾缺血，肾小球滤过率降低： 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降 ， 肾小球滤过率（GFR）下降。 当平均动脉压下降至90mmHg（12kPa ），GFR下降。 当下降至60mmHg（8kPa），GFR下 降 一半。
2、肾小管上皮细胞变性坏死： 肾毒性物质或肾持续缺血，可使 肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾小管 内液返漏和肾小管填塞，是持续存在的 主要因素。 3、肾小管机械性填塞： 脱落的粘膜、细胞碎片，及某些 蛋白（血红蛋白、肌红蛋白等）均可在 缺血后引起肾小管填塞。
第二节
急性肾衰竭
• 急性肾衰竭（acute renal failure）：是指各
种原因引起的急性肾功能损害，主要表现为 少尿或无尿，并导致血中氮质代谢产物积聚 及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生 理改变。 • 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 • 无尿：尿量不足100ml称为无尿。 • 非少尿型急性肾衰竭：24小时尿量超过 800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高。
＜400 肾衰管 ＞40 ＜20∶1 ＞1 ＞1 下降 ＜－1
• 肾性与肾后性ARF的鉴别：
定义
•
急性疾病过程中两个或两个以 上器官或系统同时或序贯发生功能 障碍或衰竭。其发病基础是全身炎 障碍或衰竭。其发病基础是全身炎 症反应综合征（SIRS）， ），也可由非 症反应综合征（SIRS），也可由非 感染性疾病诱发。 感染性疾病诱发。
病因
任何引起全身炎症反应的疾病均可发生MODS 任何引起全身炎症反应的疾病均可发生MODS，常 MODS， 见于： 见于：
（2）高血钾： 是少尿无尿阶段最主要的电解质失 调，是急性肾衰竭死亡的最常见、最主 要的原因。 ①正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿 90% 或无尿时，钾离子排除受限。 ②严重挤压伤、烧伤或感染时，细胞破 坏，钾释放增多。 ③酸中毒钾分布异常。
（3）高镁血症（ hypermagnesemia）： 正常情况下，60%的镁由 粪便排泄，40%由尿液排泄。 在急性肾衰竭时，血镁与血 钾呈平行改变，因此当有高 钾血症时必然有高镁血症。
诊断
• 详细询问病史、细致查体： • 尿量及尿液检查： • 血液检查： • 肾前性和肾性ARF的鉴别： • 肾性与肾后性ARF的鉴别：
（一）详细询问病史、细致查体： （二）尿量及尿液检查： • 插尿管，精确记录每小时尿量。 • 注意尿液色泽：酱油色尿液提示有 溶血或软组织严重破坏。 • 尿比重或尿液渗透压测定：肾前性 ：↑；肾性：为等渗尿。尿比重恒 定于1.010~1.014之间。
临床表现
• 少尿或无尿期：7-14天
水电解质和酸碱平衡失调：水中毒，高钾 、镁、磷，低钙、氯、钠，酸中毒。 代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高。 出血倾向： • 多尿期：》400-3000,14天。 • 非少尿型急性肾衰竭：
（一）少尿或无尿期：一般为7~14天，有 时可达1个月。少尿期越长，病情 越 严重。 1、水电解质和酸碱平衡失调： （1）水中毒：体内水分大量积聚，导 致高血压、心力衰竭、肺水肿 、 脑水肿及全身软组织水肿。
（四）肾前性和肾性ARF的鉴别： • 补液试验： ①5%GS250~500ml，30~60分钟输入； （有反应：尿量超过40~60ml/h）。 ②速尿40mg+5%250ml，30分钟内滴完 ； ③20%甘露醇250ml，15分内滴完； 结果判断：尿量增多——缺水， 不增多——肾功能不全。 • 血液及尿液检查指标：（见表）
3、肾性：各种原因引起的肾实质性损害，急 性肾小管坏死是其主要形式，约占3/4。肾 缺血和肾中毒是其主要病变。
（1）肾缺血：大出血、休克、血清过敏反应等。 （2）造成肾损害的肾毒性物质： 氨基甙类抗生素： 重金属：铋、汞、铅、砷等。 生物性毒素：蛇毒、蕈毒等。 （3）既有肾缺血、又有肾中毒：烧伤、挤压伤、 感染性休克、肝肾综合征等。
3、出血倾向： 由于血小板质量下降、 多种凝血因子减少、 毛细血管脆性增加等引 起。
（二）多尿期： 当24小时尿量增加至400ml 以上，即进入多尿期。 尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天。
• 在开始阶段，仍属少尿期的继续
，仍有尿毒症症状，甚至有恶化 可能。 • 随肾功能逐渐恢复，尿量大幅度 增加后，可出现低血钾、低血钠 、低血镁和脱水现象。 • 由于体质衰弱，极易发生感染。
4、缺血-再灌注损伤： 如氧自由基、炎性介质的释放等， 使肾实质损害加重。 5、非少尿型急性肾衰竭（nonoliguric acute renal failure）：当仅有部分肾小 failure 管细胞变性坏死和肾小管填塞，肾小管 与肾小球损害程度不一致时，以及有些 肾单位血液灌流量并不减少，血管并无 明显收缩和血管阻力不高时，就会出现 非少尿型急性肾衰竭。
预防和治疗
⑴积极治疗原发病； 积极治疗原发病； ⑵重点监测病人的生命体征并及时纠正低血 容量、低组织灌注和缺氧。 容量、低组织灌注和缺氧。对高危病人应 扩大监测范围， cvp、 扩大监测范围，如cvp、pcwp ⑶防治感染：合理使用抗生素或联合应用抗 防治感染： 生素； 生素；对明确的感染病灶给予充分引流以 减轻脓毒症， 减轻脓毒症，无明确感染灶时要利用各种 辅助检查寻找隐匿病灶。 辅助检查寻找隐匿病灶。
多器官功能障碍综合征（MODS） 多器官功能障碍综合征（MODS）
• 一．概述 • 二．急性肾衰竭 • 三．急性呼吸窘迫综合征
（ARDS） ARDS） • 四．应激性溃疡 • 五．急性肝衰竭 （AHF） AHF）
一．概述
1 . 定义 2. 病因 3. 发病机理 4 .临床表现和诊断 .临床表现和诊断 5. 预防和治疗
MODS的诊断 MODS的诊断
• 需要病史、临床表现、实验室和其他辅助 需要病史、临床表现、
检查结果的综合分析 • 熟悉MODS的高危因素； 熟悉MODS 高危因素； MODS的 • 熟悉MODS的诊断指标并尽快作出鉴别诊断； 熟悉MODS的诊断指标并尽快作出鉴别诊断； MODS的诊断指标并尽快作出鉴别诊断 器官功能障碍和衰竭是疾病发展的不同阶 后者较易诊断但难以治愈， 段，后者较易诊断但难以治愈，前者容易 忽视但有较大的治愈可能。 忽视但有较大的治愈可能。 • 危重病人要高度警惕MODS发生，尤其是出 危重病人要高度警惕MODS发生， MODS发生 现某一器官功能障碍时。临床上肺功能衰 现某一器官功能障碍时。临床上肺功能衰 常是MODS中最早被发现的。 MODS中最早被发现的 竭常是MODS中最早被发现的。
（4）高磷血症和低钙血症： 60%~80%的磷转向肠道 排泄时，与钙结合成不溶解 的磷酸钙而影响钙的吸收， 出现低钙血症。
（5）低钠血症（hyponatremia）： ①水潴留：输入无钠或低钠液体， 造成水潴留，并稀释血钠。 ②钠丢失多：呕吐、腹泻等。 ③钠泵功能失常：代谢障碍，ATP 生成减少。 ④肾小管功能障碍，钠再吸收减少。
临床表现和诊断
• 速发型：原发疾病24小时后有二个或更多 速发型：原发疾病24 24小时后有二个或更多
的器官系统同时发生功能障碍（发病24小 24小 的器官系统同时发生功能障碍（发病24 时内因器官衰竭致死者， 时内因器官衰竭致死者，一般归为复苏失 不作为MODS MODS） 败，不作为MODS） • 迟发型：先发生一个重要器官的功能障碍， 迟发型：先发生一个重要器官的功能障碍， 经过一段较稳定的维持时间， 经过一段较稳定的维持时间，继而发生更 多器官系统功能障碍。 多器官系统功能障碍。
• • • • • •
⑴严重的创伤、烧伤或大手术所致的失血、缺水； 严重的创伤、烧伤或大手术所致的失血、缺水； 各部位感染性疾病引起的脓毒症； ⑵各部位感染性疾病引起的脓毒症； 各种原因引起的休克、心跳呼吸骤停复苏后； ⑶各种原因引起的休克、心跳呼吸骤停复苏后； 合并脏器坏死或感染的急腹症； ⑷合并脏器坏死或感染的急腹症； 各种原因导致肢体、大面积的组织器官缺血－ ⑸各种原因导致肢体、大面积的组织器官缺血－再灌注损 伤； 某些慢性疾病遭遇急性损害后更易发生MODS MODS； ⑹某些慢性疾病遭遇急性损害后更易发生MODS； ⑺输血、输液、药物或机械通气； 输血、输液、药物或机械通气；
表6-2
肾前性与肾性ARF的鉴别
肾前性 ＞1.020 ＞ 500 正常 ＜20 ＞30∶1 ＜1 ＜1 升高 ＜－20 肾性
项目 尿比重 1.010~1.040 尿渗透量（mmol/L） 尿常规 型 尿钠（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 FENa（%） RFI 血细胞比容 自由水清除率（ml/h）
发病机理
目前尚未明了，已认识到各种炎 目前尚未明了， 症介质、组织因子的参与加剧了SIRS 症介质、组织因子的参与加剧了SIRS 并导致了MODS MODS。 并导致了MODS。其共同的病理生理变 化是组织缺血 再灌注过程和 组织缺血－ 化是组织缺血－再灌注过程和（或） 全身性炎症反应。 全身性炎症反应。
•尿常规：
急性肾小管坏死：可见 肾衰管型。 急性肾小球肾炎：有大 量蛋白和红细胞管型。 急性肾盂炎：有大量白 细胞管型。
（三）血液检查： • 血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示 有急性间质性肾炎的可能。 • 血尿素氮和肌酐：多呈进行性升高。 每日血尿素氮升高3.6~7.1mmol/L， 血肌酐升高44.2~88.4umol/L。 若尿素氮升高较肌酐明显，其比 例大于20时，提示有高分解代谢存在， 常见于严重烧伤、脓毒症时。 • 血清电解质，pH或血浆HCO3—测定：