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妊娠合并急性阑尾炎作者：岳桂兰来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第07期【中图分类号】R71;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）07-0040-02妊娠合并急性阑尾炎（ acute appendicitis in pregnancy，AAP）是妊娠期最常见的急腹症，估计发病率为0. 05%～0. 2%。
妊娠尤其是晚期妊娠合并急性阑尾炎的临床表现常不典型，往往导致诊断、处理不及时，并发阑尾穿孔，严重威胁母婴的生命。
结合超声、磁共振成像等影像学检查，早期、准确的诊断和及时手术切除阑尾是降低阑尾穿孔和母儿并发症的关键。
笔者就妊娠合并急性阑尾炎的临床特点、诊断和治疗作一阐述。
1 妊娠合并急性阑尾炎的临床特点①腹痛：腹痛尤其是转移性右下腹疼痛是非孕期急性阑尾炎最常见、最突出的早期表现，然而妊娠合并急性阑尾炎可能无此症状。
曾被普遍认为的因为妊娠期阑尾随着子宫长大而向上、向外移动而使腹痛“移位”这一观点遭到不少质疑。
另外，妊娠期急性腹痛并非阑尾炎特有，还应鉴别胆囊炎、胎盘早剥、腹腔脏器扭转等。
②压痛、反跳痛：妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁，加上腹壁肌肉松弛，阑尾炎症时腹部压痛和肌紧张不明显，反跳痛也不易引出。
③恶心、呕吐孕早期出现恶心、呕吐常为正常早孕反应，此期由于阑尾炎导致的恶心、呕吐与早孕反应不易鉴别。
然而，若孕中晚期出现恶心、呕吐症状，则需仔细评估 AAP 的可能性。
④发热、白细胞升高、心动过速：仅有少部分的阑尾炎患者存在发热症状，即使在非孕期，发热也并非阑尾炎的特异性表现。
虽然白细胞升高伴核左移和心动过速在诊断非孕期阑尾炎时有较高价值，但是由于妊娠期存在生理性的白细胞计数增加和心率、心排量的增加，从而使得依靠实验室检查早期诊断 AAP 的可能性不大。
2 妊娠合并急性阑尾炎的检查与诊断①超声加压超声一度是诊断 AAP 的影像学检查金标准，其安全、方便、快捷且价格低廉，常作为诊断阑尾炎首选的影像学检查，急性阑尾 US 诊断标准是阑尾不受压且直径超过6mm，伴或不伴阑尾粪石、阑尾周围炎症或脓肿形成; US 检查阴性者是指可见一正常的直径小于 6mm 的受压阑尾，且阑尾周围无炎症、蜂窝织炎及脓肿; US 未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。
妊娠合并急性阑尾炎诊疗指南急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。
孕妇急性阑尾炎于妊娠期发病率，国外资料为0.1%～2.9%，国内资料为0.1%～2.95%，为非妊娠期的1.5～3.5倍。
妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。
因妊娠期病程发展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一种严重的合并症，因此早期诊断和处理极为重要。
妊娠期间，随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不典型，给诊断造成困难。
常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。
又因增大的子宫把大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎。
当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产，或刺激子宫强直性收缩，致胎儿缺氧而死亡。
1病因同非孕期。
妊娠并不诱发阑尾炎。
但增大的妊娠子宫能使阑尾位置发生改变。
2临床表现1.妊娠早期患阑尾炎，症状和体征与非孕期相同，可有典型的转移性右下腹痛及右下腹压痛、反跳痛。
2.当阑尾穿孔后，全腹痛，伴腹肌紧张，全腹均有压痛和反跳痛，腹水征可阳性，患者可有发冷、发热、寒战和中毒性休克表现。
3.妊娠合并急性阑尾炎的特点：（1）阑尾压痛点上移由于妊娠子宫的逐渐增大，阑尾的位置逐渐上移，阑尾炎时压痛点亦随妊娠月份的增加而上升，故阑尾压痛点不固定、不典型。
（2）腹部触痛不明显妊娠早期合并急性阑尾炎时，腹部触痛与非妊娠期阑尾炎基本相同。
妊娠中晚期合并急性阑尾炎时，前腹壁触痛不明显，而腰部可有明显触痛。
（3）腹壁无肌紧张和反跳痛妊娠期妇女腹壁变薄，腹肌松弛，如有阑尾穿孔并发弥散性腹膜炎时，腹部两侧可有压痛。
（4）感染扩散迅速妊娠期合并阑尾穿孔后不易局限化，除引起弥散性腹膜炎外，还可能引起膈下脓肿，感染侵入子宫、胎盘而引起流产、早产、死胎，危及产妇生命。
（5）极易误诊误治妊娠中晚期合并急性阑尾炎时，其临床症状和体征多不典型，使急性阑尾炎的诊断发生困难，常易延误诊治。
3检查1.尿常规检查、血常规检查、超声检查。
阑尾炎的药物治疗与用药管理阑尾炎是指由于阑尾内腔长期阻塞引起的炎症反应，是临床上较为常见的急腹症之一。
药物治疗是阑尾炎的常规治疗方法之一，合理的用药管理可以有效缓解症状，促进康复。
本文将重点介绍阑尾炎药物治疗的原则和常用药物。
一、药物治疗原则1. 控制感染：阑尾炎的主要治疗目标是控制感染。
首先要选用广谱抗生素，以覆盖附近肠道细菌的种类，如青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类抗生素等。
药物的选择应根据患者的年龄、过敏史、妊娠情况等因素进行个体化治疗。
2. 缓解炎症：非甾体抗炎药（NSAIDs）可以缓解炎症反应，减轻疼痛。
常用的NSAIDs有布洛芬、阿司匹林等。
需要注意的是，患者在服用NSAIDs时要遵循医生的建议，并严格按照剂量服用，避免出现胃肠道副作用。
3. 有效控制疼痛：阑尾炎患者常伴有腹痛症状，需要有效控制疼痛。
可以选用片剂、注射剂等不同剂型的镇痛药物，如吗啡、曲马多、美沙酮等。
但是，需要在专业医生的指导下使用，避免滥用和依赖。
二、常用药物及注意事项1. 抗生素抗生素是阑尾炎治疗的核心药物。
常用的抗生素有：（1）青霉素类：如阿莫西林、苯唑西林。
青霉素类药物对大多数致病菌具有很好的疗效，但对革兰阴性菌的覆盖率较低。
（2）头孢菌素类：如头孢曲松、头孢拉定。
头孢菌素类药物对多种细菌具有广谱抗菌活性，是阑尾炎治疗的常用药物。
（3）氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星。
氟喹诺酮类药物对革兰阳性、阴性菌均有良好的杀菌作用，常用于重度阑尾炎或合并其他感染的患者。
使用抗生素时应注意以下几点：（1）遵循医生的建议：抗生素的使用需在专业医生的指导下进行，根据抗生素敏感性及患者个体情况作出合理选择，并按照规定的剂量和疗程进行使用。
（2）预防和治疗并发症：抗生素的使用可降低阑尾穿孔和腹腔感染的风险，但长期或不适当使用抗生素可能导致耐药菌株的产生，应注意合理使用，避免药物滥用。
（3）注意个体差异：患者的年龄、肝肾功能等均会影响药物的代谢和排泄，需根据个体情况调整剂量。
妊娠性急性阑尾炎怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍妊娠性急性阑尾炎的治疗方法，治疗妊娠性急性阑尾炎常用的西医疗法和中医疗法。
妊娠性急性阑尾炎应该吃什么药。
*妊娠性急性阑尾炎怎么治疗？*一、西医手术治疗：与非妊娠期急性阑尾炎治疗原则相同均以阑尾切除术为主。
孕期各阶段合并急性阑尾炎的处理原则1、妊娠早期(1～12周)合并急性阑尾炎，不论其临床表现轻重，均应手术治疗。
此时对子宫干扰不大，不会影响继续妊娠。
若待妊娠中晚期复发时再行手术，既增加手术难度，对母子也有危险。
2、妊娠中期(13～28周)合并急性阑尾炎，在静脉给予大剂量青霉素或氨苄青霉素防止炎症扩散的同时，应尽快手术治疗。
此时胎儿已经比较稳定，手术对子宫干扰不大，不易流产，可继续妊娠。
一般认为，妊娠4～6个月是手术切除阑尾较佳时机。
3、妊娠晚期(28～36周)合并急性阑尾炎应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能存活。
手术对孕妇影响也不大。
如果妊娠已近预产期，应先行剖宫产，再行阑尾切除手术。
剖宫产以选择腹膜外剖宫产为宜。
当阑尾已穿孔，并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重，或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑行剖宫产的同时，行子宫次全切除术，并需引流。
*二、中医中医其他治疗体针(之一)*1、取穴主穴：阑尾穴、足三里、阿是穴。
配穴：恶心呕吐加上脘、内关;发热加曲池、尺泽;腹胀加大肠俞、次髎。
阑尾穴位置：足三里穴下约2寸处。
阿是穴位置：系右下腹压痛最明显点(麦氏点)(下同)。
*2、治法一般仅取主穴，每次取2～3穴。
如某些症状明显，酌加1～2个配穴。
操作上，除尺泽以三棱针刺血外，余穴均以大幅度捻转结合提插之泻法，行强刺激1～2分钟，留针30分钟～1小时，隔5～10分钟运针1次。
亦可接通G6805电针仪，用疏密波，电流强度以病人能耐受为度。
每日针1～2次。
*3、疗效评价根据近年来各地报道，针灸治疗急性单纯性阑尾炎和轻型化脓性阑尾炎，平均有效率在85%～90%左右。
妊娠期阑尾炎特点、治疗原则及抗菌药物使用指南妊娠期阑尾炎特点⒈妊娠期恶心、呕吐、食欲不振常与阑尾炎的症状相似。
⒉随妊娠子宫增大，阑尾位置改变，盲肠由右髂窝上升到肝季肋区，是阑尾向上、向外、向后移位。
增大的子宫将壁层腹膜撑开，阑尾相对位置较深，故压痛部位常不典型，肌紧张不明显。
⒊增大的子宫将网膜推向上腹部，故在阑尾穿孔后不易包裹与局限炎症病灶而易发展成腹膜炎。
⒋妊娠期皮质类激素分泌增多，抑制了孕妇的免疫机制，促进炎症的发展。
阑尾炎又刺激子宫收缩，宫缩使粘连不易形成，炎症不易局限。
同时宫缩又混淆了诊断，以为是先兆流产或早产而延误诊断。
⒌正常妊娠时白细胞计数较非妊娠期高。
⒍妊娠中晚期阑尾炎的症状不典型。
⒎妊娠期阑尾炎容易扩散，导致炎症容易扩散的原因：①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强；②增大子宫将腹壁与发炎阑尾分开，使腹壁防卫能力减低；③子宫妨碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；④妊娠期皮质类激素分泌增多，抑制了孕妇的免疫机制，促进炎症的发展。
⑤炎症波及子宫收缩，宫缩又促进炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；⑥症状和体征不典型，容易延误诊疗时机。
手术妊娠期合并急性阑尾炎的治疗方法：妊娠早期（1-3个月），不论其临床表现轻重，均应手术治疗；妊娠中期（4-6个月），可采用非手术治疗，当然，此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大，一般认为此时是手术切除阑尾的最佳时机；妊娠晚期合并阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大。
总之，妊娠期阑尾炎若正确处理，母子都会平平安安。
但无论保守疗法中使用抗生素还是手术中的麻醉药，都要充分考虑到胎儿的因素，尤其在妊娠早期，应选择相对安全的药物。
治疗原则，一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快手术治疗，对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。
其目的是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。
1、麻醉，多选择硬脊膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。
2、手术要点，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。
妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾。
减少在手术时过多的刺激子宫。
阑尾切除后，最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。
3、若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。
若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。
先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。
如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。
4、若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药，如静脉滴注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。
5、术后给大量抗生素。
如已近产期可任其自然分娩如离产期尚远则可给镇静药保胎治疗在选用宫缩抑制剂时要慎用β受体兴奋剂如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等现已发现妊娠期急性阑尾炎并肺损害与上述药物有关De Veciana等(1994)报道49例妊娠并阑尾炎中9例(18%)有肺损害其中2例成人呼吸窘迫综合征与7例肺水肿，与输液过多及用宫缩抑制剂有关。
6、分娩后子宫缩小，可使原来局限的脓肿扩散到腹腔此时应急诊开腹引流。
妊娠期用腹腔镜做阑尾切除术虽有报道，如Reedy等(1997)报道妊娠20周以前用腹腔镜与开腹探查术比较围生儿预后无差别但因经验尚少其应用价值尚待评估。
妊娠期抗生素使用指南妊娠期妇女患细菌感染性疾病需要用抗菌药物时，要求临床医师既要掌握药物的作用原理、抗菌谱、用量、毒副作用，也要熟悉这些药物对胎儿是否有影响彻云霄，以及影响的程度、时期；既要达到治愈疾病的目的，还要在最大程度上减少对胎儿的影响。
根据抗菌药物对胎儿的影响程度和对母体的毒性作用，将其分为妊娠期可以选用的、妊娠期慎用的及妊娠期禁用的三类，现阐述如下。
一、妊娠期可选用的抗菌药物（B类）B类药物比较安全，对母体和胎儿基本无危害。
青霉素类该类抗生素的杀菌原理是阻碍细菌细胞壁的合成，哺乳类动物无细胞壁，故该类抗生素对人体毒性最小，不致胎儿畸形。
但其缺点是抗菌谱较窄，对细菌产生的β－内酰胺酶不稳定，易产生耐药性，对酸不稳定，不能口服；易出现过敏反应。
但现在投入使用的半合成、复合青霉素类制剂已从多方面弥补了这些缺点，既耐酸或耐酶又为广谱抗生素，还不易产生过敏反应。
虽然每一种制剂的抗菌谱有所不同，但共同点是无致畸胎作用。
该类药物妊娠全过程可予应用。
如注射用青霉素钠、口服阿莫灵胶囊等。
头孢菌素类（第三代）该类抗生素与青霉素类极为相似，对母体及胎儿的影响也比较小。
比青霉素类更为优越的是其抗菌谱广，对酸及各种细菌产生的β－内酰胺酶稳定，过敏反应发生率低。
第一代头孢菌素有一定的肾毒性，第二代肾毒性较低，第三代对肾脏已基本无毒性，孕妇怀孕全过程可予应用。
如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。
大环内酯类该类抗生素是抑菌剂，抗菌谱与青霉素相似。
但有其特点：对一般细菌引起的呼吸道感染很有用，对支原体、衣原体、弓形体等也有效；血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好，毒性低，变态以应少，是孕期可安全使用的抗生素，怀孕全过程可予应用。
对青霉素过敏合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物，如阿奇霉素。
抗厌氧菌及抗滴虫药该类药物经动物实验证明，对细菌有致突变作用，故对人类亦有危险。
妊娠头3个月内要避免应用，以防引起胎儿畸形。
如甲硝唑、替硝唑。
二、妊娠期慎用的抗菌药物（C类）C类药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎，未在人类研究证实，对孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。
氯霉素类该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积，因胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故对此类药物的解毒功能受到影响；孕后期用药新生儿出生后可出现呕吐、厌食、腹胀，最终可导致循环衰竭，称为“灰婴综合征”，故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。
喹诺酮类该类药的毒性低，无致畸致突变作用，但可引起年幼动物的关节病变，影响软骨发育；对神经精神方面也有影响，故妊娠期避免应用。
如氟哌酸、环丙沙星等。
磺胺药该类药物可通过胎盘进入胎体，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红素增高，血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素，可渗入血脑屏障，致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，故妊娠期避免应用。
如磺胺嘧啶、复方新诺明等。
抗菌中草药大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。
三、妊娠期禁用的抗菌药物（D类）D类药物对胎儿的危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用。
1、氨基糖甙类有耳、肾毒性，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高。
婴儿出现听力障碍主要与用药量有关，与妊娠月份的关系不大，但其发生率为3％～11％。
该类药物妊娠全过程避免应用。
如链霉素、卡那霉素等。
2、四环素类该类药物是典型的致胎儿畸形药物。
孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形；孕中期致牙蕾发育不良，先天性白内障；孕后期引起孕妇肝功能衰竭，故整个孕期应禁用四环素类抗生素。
如四环素、土霉素等。
3、红霉素酯化物该类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，引起转氨酶升高、肝肿大及阻塞性黄疸等，其发生率高达40％，这可能与酯化物的高敏反应有关，该类药物妊娠全过程避免应用。
如依托红霉素（无味红霉素）、琥乙红霉素等。
4、抗菌中（成）药穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，孕早期禁用。
六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产或早产，故孕妇禁用。
四、妊娠期用药的基本原则1.正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。
2.能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚未确定对胎儿有不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。
3.孕妇出现紧急情况必须用药时，也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸胎作用的A、B类药物（A类药物使用安全，对母体及胎儿健康无不良影响）。
4.根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药，如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的，尽量推迟到这个时期以后。
5.根据药物对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物用起。
如孕妇合并甲亢，选药先后顺序为：镇静剂（安定）、β受体阻滞剂（氨酰心安）、抗甲状腺代谢药（丙硫氧嘧啶）。
6.孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品。
香港地区曾有报道：人参的主要活性成分人参皂甙对大鼠胚胎有致畸作用，建议妇女在妊娠前3个月内慎用人参。
国外报道：甘草能刺激孕妇体内制造前列腺素，可使孕妇早产，孕早期慎用。
7.为防止药物诱发胎儿畸形，在妊娠前3个月，以不用C、D类药物为好。
在妊娠3个月后使用C类药时也需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。
一般情况下D类药物在孕期禁止使用。
8.孕妇在抢救、特殊情况下使用C、D类药时，应给予“警告”。
如血清制品引起的过敏性休克，给予葡萄糖酸钙（A类）、扑尔敏（B类）无效时，只好使用异丙嗪（C类）、地塞米松（D类）等药物，这样才能有效控制病情。
还有孕妇合并癫痫的抗癫痫治疗用药（D 类），孕期癫痫频繁发作本身对母体和胎儿损害很大，所以为控制癫痫发作只好用药；但使用剂量要调节至控制病情发作之最小剂量。
孕期患者接受氨基糖甙类（D类），万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶（C类）治疗时必须进行血药浓度监测，以减少药物副作用。
五、规范抗生素治疗的疗程所谓降阶梯治疗，不仅指根据药敏结果选择窄谱抗生素，也指有效控制抗生素治疗的疗程。
因为抗生素的用药时间越长，耐药菌继发感染的几率越大。
研究显示，呼吸机相关性肺炎（VAP）患者抗生素治疗14天减至7天，耐药菌导致的二重感染由24%降至7.7%.。
