胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)

2023胃食筐辰流病的基层治疗万囊胃食管反流病的诱因不同，表现出来的症状也比较多样，除了很多人熟知的”反酸”、”烧心”等消化道症状外，还可能出现胸痛、咳瞰等问题，窑易与其他消化系统疾病及心血管系统疾病混j番，需要注意ffi别。

本文主要依据《胃食管反流病墓层诊疗指南（实践版·2019）》并参考《2020年中国胃食筐皮流病专家共识》，整理疾病的检查诊断万法及不同症状人群的治疗方案，以供学习。

胃食筐辰流病胃食管反流病（GERO）是指胃十二指肠内窑吻反流入食营引起反酸、烧心等症状。

反流也可引起口腔、咽喉、气道等食筐邻近组织的损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳瞅、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等［1）。

根据反流是否导致食筐黠膜朦烂、j贵痛，分为朦烂性食管炎（EE ）、非朦烂性反流病（NERD），真中NERD为临床最常见。

诊断与转诊GERO的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物剌激食筐高直接关系，多种因素可导致食筐下括约肌（LES ）功能障碍，从而导致异常反流。

临床表现［1,2)典型症状：反流和烧心；反流是指胃内窑糊在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸昧或仅为酸水时称反酸。

烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。

烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜闯入睡时发生。

不典型症状：胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、暖气等。

辅助检查（1,2)辅助t.h 、怜ftil'f，占GERO 的r'•1\1甲’V l伴除Jl;他始川忡Y(f ,i,，蓝的，生锅也i ii.(i'.f ，件的E医院付何＇J�的'I)占先行内情怆l't.以i 解足沓商古宵夜！＿,Ht 卢’•ll Pllll ：确i告GERO 吕刷出现m 篝缸哇，也应»－时埋r ，内性．内1在下正常由m品盹坚均匀粉红鱼．当Jt被化尘的佳状L成m 旦后＇，＼f西江鱼，在发生T-1'1t't管连ll处的t电状钱足侧.uJ为叫.I(;、.sff,,x 岛状．此为Barre t\由结．1工消化JI!内俄战商TI：常z捕食＇IU曲’费没有破lli:A锄z指育1个·卫1个以上由m由自国债钱，f巳j量＜Sm m :内镜F GERO分组： B f提二捣Ii 1个或1个以上由管药’睡破损.i是径＞Smm.但没Ii融合性响变C怨：指甜顺破4品有融合.f日＜75%食',1)，司径：D 级2揣勤膜碗损融合，至少达到75%的t't�周位．GERO例�（GenlQ )r 挂t争所及ll'f,';GERO 最简咿／1＼＇（的t J;.削住设计�H哥哥就访�l 周内的ll 款。

胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述（一）定义胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。

反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

（二）流行病学GERD是世界范围内的常见病，西方国家GERD患病率为10%~20%[1]，国内尚缺乏大规模流行病学资料，有Meta分析显示国内GERD的患病率为12.5%[2]，且呈现出南低北高的特点，可能与饮食习惯等因素有关。

虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。

（三）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎（erosive esophagitis, EE）、非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD），其中NERD最常见。

EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。

目前认为GERD的两种类型相对独立，相互之间不转化或很少转化，这两种疾病类型相互关联及进展的关系需要进一步研究证实。

二、病因和发病机制（一）诱因或危险因素流行病学资料显示GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。

老年人EE检出率高于青年人[3]。

男性GERD患者比例明显高于女性[4]。

肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素[5,6]。

（二）发病机制胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。

反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致攻击和损伤。

1．抗反流屏障结构和功能异常[7,8]：（1）贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致食管下括约肌（lower esophagus sphincter, LES）结构受损。

基层医学论坛2021年5月第25卷第13期邵金阶治疗胃食管反流病的经验李昶1张勇前1雷威1邵金阶1邵迎新2*（1罗田县万密斋医院，湖北罗田438600）（2湖北中医药大学附属黄冈中医医院，湖北黄冈438000）率。

通常西医用药目的为降低黄体生成素、补充孕酮，疗效单一。

中医药阶段疗法可在孕前改善内分泌激素水平，做到未病先防，提高PCOS 合并复发性流产患者妊娠率及成功率。

本研究结果显示，经中医药阶段疗法治疗，试验组患者孕4周、8周时β-HCG 水平均明显高于对照组（P <0.05），表明中医药阶段疗法可预防流产。

究其原因，中医药阶段疗法对患者预先性治疗可改善机体内激素水平，改善机体高雄激素状态，维持妊娠黄体存在，有效预防流产。

临床研究表明，孕前中医药干预联合孕后补肾安胎有利于复发性流产患者胚胎生长发育，并改善妊娠结局[8]。

PCOS 患者常辨为脾虚痰湿证，痰湿阻滞于胞宫，血脉不通，气血难以布散，易致胎元失养而流产。

苍附导痰丸以二陈汤为基础，其中醋香附疏肝解郁，止痛调经，且改善子宫平滑肌收缩运动，减少子宫紧张性；苍术燥湿运脾，祛风解表，增强肠胃运动；法半夏燥湿化痰，化痰散结；陈皮理气健脾，温燥中焦湿浊，化痰降脂，且能降低子宫收缩力；胆南星祛风化痰，助机体内分泌代谢循环正常；茯苓健脾渗湿，调节免疫。

全方具燥湿除痰，调理冲任之效。

本研究发现，经中医药阶段疗法治疗的试验组患者治疗有效率显著高于对照组（P <0.05），且试验组早期先兆流产症候评分较对照组明显更低，保胎率更高（P <0.05），表明中医药阶段疗法在提高妊娠率，降低流产率，改善流产症状及保胎等方面均有明显效果，更有利于患者获得良好妊娠结局。

究其原因，中医中药在安胎方面有显著优势，苍附导痰丸导气祛湿、行气通阳、补肾健脾、固冲安胎，从根源上改善痰湿型PCOS 合并复发性流产患者病因，进而提高妊娠率，改善流产状态。

临床研究表明，苍附导痰丸可促进卵泡发育，改善体内激素水平，恢复正常月经规律，最终提高PCOS 患者排卵率和妊娠率[9]，与本文结果基本一致。

中医治未病实践指南：胃食管反流病1 范围指南提出了对胃食管反流病的中医诊断、高危人群的体质判定、预防和调护、中医治疗的建议。

指南适用于18周岁以上的胃食管反流病的高危人群和胃食管反流病患者的预防调摄及治疗。

指南适合中医科、消化科、治未病科等相关临床医师，也适合胃食管反流病高危人群及患者在医师指导下使用。

2 术语和定义胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease（GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，典型症状主要有烧心、反流(含酸味或仅酸水称反酸) 等，可伴发食管外症状，如咳嗽、哮喘等[3]。

胃食管反流病可对应中医古籍中“吞酸”、“吐酸”、“嘈杂”、“胃脘痛”、“胸痹”、“胸痞”、“梅核气”、“噎嗝”、“咳嗽”等病名[4-6]。

1997年《中医临床诊疗指南·疾病部分》[7]提出“食管瘅”为胃食管反流病的中医病名。

胃食管反流病分型[8]：（1）非糜烂性反流病：内镜下未见食管粘膜破损，排除其他引起烧心症状的疾病；（2）反流性食管炎：可见内镜下食管粘膜破损，根据Los Angeles 内镜分类可分为A-D四级；（3）巴雷特食管：胃食管连接部位以上的食管鳞状上皮部分被柱状上皮所取代。

胃食管反流病高危人群：胃食管反流病的高危人群的体质特点为肥胖、脾胃虚弱、性格敏感及情绪焦虑，归属于痰湿质、气虚质、气郁质、瘀血质[9,10]、气虚质兼夹阴虚质、阳虚质兼夹阴虚质。

3 临床诊断西医诊断：根据2014年中国《胃食管反流病专家共识意见》[3]，将PPI试验作为GERD的初步诊断方法，对拟诊患者或具有反流相关的食管外症状患者，尤其是上消化道内镜检查阴性者，建议采用诊断性治疗。

同时，对具有反流相关症状的初诊患者，建议行内镜检查。

中医诊断：典型症状包括反酸、烧心、嗳气，胃脘痞闷或胀满，不典型症状包括胸骨后疼痛或不适、咳嗽、咽部堵塞感或不适等。

发病常与情志不遂、饮食不节、劳累等因素有关。

胃食管反流诊断标准
胃食管反流（GERD）是指胃酸和胃内液体逆流至食管引起的症状和组织损害。

以下是一些常用的诊断标准和方法：
1.症状评估：医生通常会评估患者的症状，包括胸骨后灼热感、
胸痛、咳嗽、喉咙痛、嗳气等。

如果患者的症状严重且持续超过4周，可能需要进行进一步的检查。

2.pH测试：胃食管pH测试是一种常用的检查方法，可以测量
食管内的酸碱度。

该测试可以通过食管内放置的pH探针记录酸性反流事件的频率和持续时间。

3.上消化道内窥镜检查：这是一种通过口腔或鼻孔插入食管的
柔软管状镜头，检查食管和胃的内部情况。

内窥镜检查可以观察到食管内壁和食管下端是否存在炎症、溃疡和损伤等。

4.酸试验：酸试验是通过在食管内喷洒酸性物质，观察患者的
反应来诊断胃食管反流。

这种测试主要用于评估患者的症状是否与胃酸反流有关。

5.放射性核素检查：放射性核素检查是一种通过在患者饮用放
射性核素标记的液体后，使用放射线追踪核素在食管和胃的运动来评估反流情况的方法。

以上是常见的胃食管反流诊断标准和方法，具体的诊断需根据患者的症状、体征和检查结果进行综合分析，并在医生的指导下进行诊断和治疗。

反流性食管炎治疗方式完整版反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃、十二指肠内容物反流进入食管引起的食管炎性病变，是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的一种临床类型。

RE临床主要表现为反酸、烧心、上腹部胀满不适、胸痛等，内镜下表现为存在食管下段黏膜破损。

近年来我国人群的RE发病率呈不断上升趋势，有必要加强对RE治疗进展的探讨，以进一步提高该疾病的治疗水平。

治疗方式一览GERD需要采用个体化治疗方案，治疗方式主要包括基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、外科治疗和其他治疗。

1. 基础治疗饮食调整：戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、睡前2-3 h禁食、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、茶、碳酸饮料、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）、养成细嚼慢咽的良好进食习惯等。

生活方式调整：超重和肥胖患者进行减重和合理运动、抬高床头（约30°）、避免进食后运动等。

健康教育：疾病知识及治疗方案宣教、生活及饮食方式指导、提高患者自我管理能力等。

2. 药物治疗抑酸剂：这类药物可抑制胃酸分泌，包括组胺H2受体阻断剂（法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等）、质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等）和钾离子竞争性酸阻滞剂（伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生等）。

抗酸剂：可直接快速中和胃酸，升高胃十二指肠内容物pH值。

临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。

促胃肠动力药：主要作用靶点包括乙酰胆碱酯酶、5-HT4受体、D2受体等，具有促进胃肠排空，改善消化不良，抑制恶心、呕吐等作用。

临床常见药物包括伊托必利、西尼必利、莫沙必利、曲美布丁、多潘立酮等。

黏膜保护剂：可保护黏膜，促进黏膜愈合，包括瑞巴派特、替普瑞酮、康复新液（溶液剂）等。

神经调节剂：主要作用于中枢神经系统，可降低内脏高敏感，减轻疼痛和不适感，缓解焦虑和抑郁情绪，改善睡眠。

包括三环类、四环类抗抑郁药、苯二氮䓬类、五羟色胺再摄取抑制剂等。

胃食管反流病，如何联合用药？胃食管反流病的发病机制胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，且反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近组织的损害，使患者出现如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等食管外表现。

部分GERD反流还与弱酸或弱碱等异常非酸反流（如胆汁反流）有关。

GERD的发生与性别、年龄、肥胖、生活方式和胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管等有关，多种因素可致食管下括约肌（LES）功能障碍，而致异常反流。

其中肥胖、高脂饮食、饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡与GERD的发生呈正相关。

胃食管反流病（GERD）的选用药物胃食管反流病（GERD）治疗药物主要有抑酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、降胆酸类药、抗抑郁或焦虑药等，见表如下。

胃食管反流病的联合用药①GERD者若单用抑酸药物效果不理想，可考虑联用促胃肠动力药。

②在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。

注：难治性GERD指是双倍剂量PPI治疗8-12周后烧心或反酸症状仍无明显改善的情况。

夜间酸突破是指PPI每日2次饭前服用，夜间（22：00-06：00）胃内pH值<4.0的连续时间大于1h的情况。

③胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流入食道，致以咳嗽为突出表现的临床综合征。

进食酸性、油腻食物易诱发或加重咳嗽。

大部分GERC患者有食管运动功能障碍，对于这种情况，可在使用抑酸药的基础上联用促胃肠动力药。

④胃食管反流病难以治疗的点在于控制气体或胆汁等非酸的反流：非糜烂性胃食管反流病使用抑酸治疗的症状缓解率低；难治性胃食管反流病抑酸治疗效果差；长期抑酸治疗可能致不良反应；症状重叠时无明确的综合治疗手段；抑酸药停用后致病情反复。

对于上述难点，中（成）药可发挥作用，如可通过降气和胃来抑制胃气上逆，通过疏利肝胆来缓解胆汁反流引起的症状，通过健脾和胃来改善脾胃功能，促进胃排空等。

2020年胃食管反流病基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分会一、概述（一）定义胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

（二）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎(erosive esophagitis, EE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)。

其中NERD最常见。

二、病因和发病机制GERD的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管有直接关系，多种因素可导致食管下括约肌C lo wer esophagus sphincter, L E S)功能障碍，从而导致异常反流。

（一）抗反流屏障结构和功能异常[1, 2]贲门切除术后、食管裂孔症、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致L E S结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肤等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西洋等）可引起L E S压力下降。

（二）食管消除反流物功能降低[3]多见千可引起食管蠕动异常或唾液分泌异常的疾病。

2.已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。

五、疾病管理（一）管理流程GERD管理流程见图1。

注：PPI质子泵抑制剂图1胃食管反流病管理流程（二）长期管理和随访全科医生应为胃食管反流病患者建立健康档案，定期进行随访评估。

1.评估内容：全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；体格检查如血压、心率、心律、身高、体重、腰围等。

辅助检查必要时可行内镜检查，是评估胃食管反流病的发病风险及并存的临床情况，是确定抬疗策略的基础。

枳术宽中胶囊联合P-CAB治疗脾虚气滞证胃食管反流病的临床疗效观察［摘要］目的: 观察枳术宽中胶囊联合伏诺拉生治疗脾虚气滞证胃食管反流病(GERD)的临床疗效观察。

方法: 将120例患者采用随机按数字表法分为对照组和观察组各60例。

两组均采用口服伏诺拉生，20mg，口服，每日1次。

对照组口服伏诺拉生，20mg，口服，每日1次。

观察组口服伏诺拉生，20mg，每日1次，联合枳术宽中胶囊，3 粒，口服，每日3次，两组疗程均为 8 周。

进行治疗前后胃食管反流病问卷( GerdQ) ，健康简单( SF-36) 量表和脾虚气滞证评分。

结果: 经Ｒidit 分析，治疗后观察组胃镜下炎症疗效和中医证候疗效均优于对照组( P ＜ 0. 05) ; 治疗后观察组 SF-36 量表生理机能、生理职能、身体疼痛、总体健康、生命活力、精神健康、社会功能及情感职能等 8 个维度评分均高于对照组( P ＜ 0. 05) ; 治疗后观察组 GerdQ 评分和脾虚气滞证评分低于对照组( P ＜ 0. 05) 。

结论: 枳术宽中胶囊联合伏诺拉生治疗能减轻GERD( 脾虚气滞证) 患者临床症状、体征，能提高患者生活质量，其临床疗效优于单独使用伏诺拉生。

［关键词］枳术宽中胶囊; 伏诺拉生; 脾虚气滞证; 胃食管反流病胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。

最常见的症状包括反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动）和烧心（胸骨后烧灼感）[1]。

西医认为其病因是以食管下括约肌功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素为胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物。

其发病机制包括抗反流屏障结构与功能异常、食管清除作用降低及食管黏膜屏障功能降低等三个方面。

目前临床对GERD的治疗分为按需治疗和长期治疗，其中按需治疗的目的在于通过药物治疗控制症状，治疗药物主要包括抑酸药和促胃动力药，经药物治疗症状消失后停药。

常见H2受体拮抗剂的介绍摘要：H2受体拮抗剂是通过选择性的抑制H2受体，从而减少胃酸的分泌，有效的提高胃内Ph值，降低胃蛋白酶的活性。

临床上常用的H2受体拮抗剂主要有西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等。

并且近年来随着质子泵抑制剂在临床中超剂量、超适应症及超疗程的应用，患者存在一定的用药风险，也增加了患者的经济负担。

因此对于质子泵抑制剂在临床中的使用越来越规范，而H2受体拮抗剂在临床中的使用也就逐渐增加。

因此，了解清楚各种H2受体拮抗剂的特点也是我们作为药师的重要任务。

关键词：H2受体拮抗剂；胃蛋白一、作用机制H2RA作用机理是组胺与H2R结合后，首先激活作为受体一部分的腺苷酸环化酶，催化胃壁细胞的ATP生成CAMP，最后在H＋－K＋－ATP酶和蛋白激酶参与下分泌胃酸，H2RA能选择性地与组胺H2受体结合，竞争性地拮抗组胺对H2受体的作用，从而抑制胃酸分泌。

二、作用决定性因素H2RA的作用强度与在受体处药物的浓度有关，浓度越高，药物的作用越强。

三、抑酸强度H2RA使胃内pH>4时间约为8h，各种H2RA对于胃酸分泌的抑制时间有一定的区别：法莫替丁>尼扎替丁>雷尼替丁>西咪替丁，我们可以根据患者不同的疾病对胃内Ph值的要求选择相应的药物，保证患者的治疗效果。

四、不良反应西咪替丁具有轻度抗雄激素样作用，可能会出现男性乳房发育、阳蒌、性欲缺乏及女性乳房胀痛、溢乳等现象，其次可能会引起急性胰腺炎的发生。

但是雷尼替丁和法莫替丁几乎无抗雄激素样作用。

并且法莫替丁不改变胃排空速率，不干扰胰腺功能，对心血管系统和肾脏功能也无影响[1]。

五、药物相互作用H2RA为肝脏微粒体酶的抑制剂，与氨茶碱合用时因氨茶碱主要是由肝药酶代谢，会使氨茶碱在体内的代谢受到抑制，清除率降低，从而使得半衰期延长，血药浓度升高，会增加不良反应。

因此，H2RA不宜与氨基碱联用。

H2RA与乳酶生合用时，H2RA抑制胃酸分泌使得胃肠道的酸度降低，而乳酶生在肠道产生大量乳酸提高酸度，两药合用时具有相互拮抗作用，使两药疗效均降低，故不宜同时服用。