机械通气患者的护理
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机械通气患者的护理
重工机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。有创机械通气指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法。
无创正压通气，包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）O
一、有创机械通气
1.适应证、禁忌证
（1）适应证：
①阻塞性通气功能障碍。
②限制性通气功能障碍。
③肺实质病变。
④心肺复苏。
⑤需强化气道管理：
如需保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。
⑥预防性使用：
如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助患者减轻因
手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。
(2)禁忌证：
无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为：
①伴有肺大疱的呼吸衰竭。
②未经引流的气胸和纵隔气肿。
③严重肺出血。
④急性心肌梗死。
⑤低血容量性休克未补足血容量者。
2.机械通气的实施
(1)人机连接方式：
1)气管插管：气管插管有经口和经鼻插管两种途径。2)气管切开：一般不作为机械通气的首选途径。
(2)通气模式：
常用的通气模式有：
1)持续强制通气：
呼吸机完全替代患者自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制两种。
2)间歇强制通气和同步间歇强制通气：IMV指呼吸机按预设的呼吸频率给予CMV,也允许患者进行自主呼吸，但易出现人机对抗。SIMV增加了人机协调，是目前临床最常用的通气方式。
3)压力支持通气是一种由患者自主呼吸触发，并决定
呼吸频率和吸、呼比例(I/E)的通气模式。 4)持续气道正压：CPAP指气道压在吸气和呼气相都保持相同水平的正压。
(3)通气参数设置：
1)吸入氧分数：
选择范围为21%~100%o
2)潮气量(VT)：
为避免呼吸机相关肺损伤的发生，目前倾向于选择较小的潮气量,一般8〜IOmI/kg。
3)呼吸频率(RR):
与VT配合以保证足够的MV,根据病情选择。
4)吸/呼时间比(I/E)：一般为1/2,阻塞性通气障碍的患者可延长呼气时间。
5)呼气末正压(PEEP)：一般在5〜IoC1nH20左右。
6)报警参数：
设置报警参数可以保证呼吸机使用的安全，常用的报警参数包括：
①无呼吸报警。
②高呼吸频率报警。
③低容量报警。
④压力限制报警：
通常设置在高于患者的吸气峰压5〜IOCmH2Oo
（4）并发症： 1）呼吸机相关性肺损伤：
包括气压一容积伤、剪切伤和生物伤。
2）呼吸机相关肺炎：
是机械通气患者常见的并发症，是最常见的医院内感染,可成为机械通气失败的主要原因，并且是ICU患者的重要死因。
3）氧中毒：
长时间吸入高浓度氧气使体内氧自由基产生过多，导致组织细胞损伤和功能障碍，称为氧中毒。应尽早将FiO2降50%以下。
4）呼吸性碱中毒。
5）血流动力学紊乱。
6）呼吸机故障所致的并发症。
3.机械通气的撤离简称撤机是指由机械通气状态恢复到完全自主呼吸的过渡过程。
（1）撤机适应证：
患者需要进行机械通气的病理基础已基本去除、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气。
（2）撤机方法：
T形管间断脱机、CPAP方式间断脱机、S1MV方式撤机和
PSV方式撤机。
4.护理
(1)气管插管和机械通气的准备：
①确保氧供：用面罩和简易呼吸器接100%的纯氧进行手动通气。
②物品准备：边备齐气管插管用品、□乎吸机、呼吸机用供氧、供气设备、抢救车、吸引器，接呼吸机导管，并接模拟肺，按病情需要和医嘱设置通气参数。
③病人准备：包括心理准备和体位准备。
(2)气管插管时的配合：
①监测患者的生命体征。
②确保通气和氧供。
③吸痰。
④判断气管插管位置。
⑤固定和连机。
⑥X线胸片证实插管位置。
(3)机械通气患者的护理：
1)患者监护：
①监测血氧饱和度以了解机械通气的效果。
②监测有无自主呼吸及自主呼吸与呼吸机是否同步。
③呼吸道分泌物状况。
④血气分析。
⑤监测心率、心律和血压的变化。
⑥监测意识状态、体温、皮肤黏膜、腹部情况及液体出入量。
2）呼吸机参数及功能的监测。 3）气道管理：
①对吸入气体加温和湿化。
②吸痰。
③雾化等吸入治疗。
④做好气管切开护理，防止感染。
⑤妥善固定，防止意外。
4）落实口腔、皮肤、排泄等生活护理。
5）做好心理社会支持。
（4）撤机护理：
①帮助患者树立信心。
②撤机步骤：
撤离呼吸机一一气囊放气一一拔管（气管切开除外）一一吸氧。
二、无创机械通气
1 .适应证和禁忌证
（1）适应证：
①呼吸衰竭。
②急性加重期和稳定期COPDo
③其他：
包括心脏性肺水肿、支气管哮喘急性严重发作、重症肺炎。A1I/ARDS早期干预和辅助纤维支气管镜检查。
(2)禁忌证： 1)绝对禁忌证：
①心跳或呼吸停止。
②自主呼吸微弱、处于昏迷状态。
③误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。
④颈部和面部烧伤及畸形。
⑤上呼吸道梗阻。
⑥严重低氧血症(PaO2~45mmHg)和严重酸中毒(PH≤7.20)o
2)相对禁忌证：
①合并其他器官功能衰竭。
②未引流的气胸。
③近期面部、口腔、咽腔、食管及胃部手术。
④严重感染。
⑤气道分泌物多或排痰障碍。
⑥患者明显不合作或极度紧张。
2 .NPPV的实施
(1)人机连接方法包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等。
(2)通气模式：NPPV的常用的模式有CPAP和BiPAP两种。
(3)通气参数设置：
参数的设定通常以患者可以耐受的最高吸气压为原则。
(4)并发症： NPPV的常见不良反应有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。
3 .NPPV的撤离
(1)撤离指标：
依据患者临床症状及病情是否稳定。
(2)撤除方法：
在逐渐降低压力支持水平同时，逐渐减少通气时间(先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间)。
4 .护理
(1)患者教育：
NPPV需要患者的合作才能达到治疗效果。治疗前应宣教目的、意义、注意事项，取得患者配合，提高依从性。
(2)连接方法：
选择合适的连接方法。轻症患者可先试用鼻罩，严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩等。
(3)密切监测：
①病情监测：注意监测患者的意识、生命体征、呼吸困难和呼吸窘迫的情况。
②通气参数的监测。
(4)并发症的预防： ①定时饮水，预防口咽干燥。
②贴保护膜预防鼻面罩压迫引起的皮肤损伤。
③患者出现明显胃胀气时，可留置胃管进行持续开放式或负压胃肠吸引减压。
④指导患者定时主动咳嗽，及时排痰。
