药剂师调剂差错分析及防范

药房调剂差错分析及防范 曾英彤，朱红球，杨敏 （广东省人民医院药学部，广州510080） 关键词 调剂差错，药学服务，药房

药房窗口是体现医院药学服务质量的一个重要岗位，它的优劣

不仅在某种程度上反映出医院药事管理水平、药学人员素质和专业水

准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。因此，如何在繁忙

的工作中确保药学服务质量，杜绝调剂差错，保证患者安全、合理用

药，是每个药师应该思考和关注的问题。本文就药房调剂差错类型、

原因进行分析，并探讨相应的防范措施。 1 调剂差错类型及分析

1.1医师处方差错

医师处方差错是指由于医师开方错误，处方不规范或用药不合

理，但药师审方时遗漏了，没有及时发现并纠正，而是照方调配，导

致了错误的延续。如：栓剂用来口服；肠溶片掰开分次服用；用普通

处方开麻醉药品和精神药品；氟罗沙星注射剂与生理盐水配伍（禁忌）

等。究其原因：c医师不熟悉所用药品的剂型、用法用量、配伍禁忌，

不熟悉特殊药品的管理办法。d药师的专业知识和经验不足，工作不

够细致、审方不到位。 1.2 药师配错药品

此类差错大致有以下几种：c药物品钟差错，如将普罗帕酮当成

异搏定；血栓通和血塞通、压氏达与雅思达混淆等。d剂型差错，同

一药物如阿奇霉素，有片剂、胶囊、干粉剂、注射剂等不同剂型；氧5011氟沙星有口服、耳用、眼用和注射剂；干扰素类有多种剂型和含量都

不同的制剂，调配时稍不认真就会拿错。e剂量差错，处方剂量与包

装药品剂量不一致时，药师需折算，如口服药的克、毫克折算成片、

包等均易引起误差。f包装相似差错，相同厂家不同药品的外包装颜

色、图案、尺寸相同或相近，而摆放位置又邻近时凭印象拿取容易出

错，如波依定与倍它乐克，瑞泰和亚莫利等。g数量差错，调配大处

方时容易多发或少发药品。h发出过期药品，调配过程中如果不注意

检查有效期，尤其是一些短效期的药品，容易过期了还发出去。 1.3发药差错

c发药时对患者没有交代清楚用药方法或保管方法造成的差错，

药房调剂工作中常见差错及防范措施

摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施

一、常见药品调剂差错原因分析

1.1处方不规范

有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强

在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏

药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

药品调剂差错整改报告

一、前言

药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。

二、药品调剂差错原因分析

1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。 3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。

4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。

三、药品调剂差错案例分析

案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。

案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。患者在使用后出现过敏反应。经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。

四、整改措施 1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。

2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。

3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。

4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房是人们日常生活中必不可少的地方，我们常常会在药房购买药品来治疗疾病或是保健。药房作为医疗机构的一部分，其管理和服务质量关乎人们的身体健康和生命安全。药房药品的调剂是药房工作中重要的一环，但是在这个过程中也存在着一定的差错风险，这对患者的健康安全造成了一定的威胁。本文将就药房药品调剂的差错及防范措施进行探讨。

让我们来了解一下药房药品调剂差错的原因。一方面，人工操作的药品调剂过程容易受到人为因素影响，例如操作人员的工作疲劳、粗心大意或者匆忙等，这些因素都会增加调剂出错的几率。药品本身的相似性、包装相似或名称相似等也增加了患者在购药过程中拿错药的风险。在一些医疗机构中，药房工作人员数量不足、工作压力大、管理不规范等也是导致药品调剂差错的原因之一。

调剂差错对患者的身体健康和生命安全造成了严重的威胁，药房药品调剂差错的防范措施显得尤为重要。药房管理部门应该加强对调剂人员的培训和考核，确保他们具备良好的专业技能和操作经验。采用现代化的调剂设备和技术，比如采用电子配药系统、使用自动化设备等，可以减少人为因素对药品调剂的影响，降低调剂差错的概率。在药品标签、药品包装上加入二维码或者RFID等技术，提高药品的辨识度，减少因为药品本身的相似性而导致的错误配药情况。建立健全的内部监督和严格的质量管理制度，包括验方、复核、巡视等环节，对医嘱、患者信息、药品名称、配药数量等进行多重核对，避免因疏忽大意而引发配药错误。

患者本身也可以通过一些措施来降低药品调剂差错的风险。患者应该尽量选择正规的医院或药房购药，确保药品的质量和安全性。购买药品时，患者应该认真核对医嘱，并仔细检查药品的包装、标签和药品本身，确保其与医嘱一致，并避免因为药品的相似性而引发的购药错误。患者在购药时应主动与药房工作人员沟通，了解药品的用法用量，不轻信药品广告或不正规渠道销售的药品，避免购买假冒伪劣药品。