药剂科调剂差错分析及防范

药房调剂差错分析及防范 曾英彤，朱红球，杨敏 （广东省人民医院药学部，广州510080） 关键词 调剂差错，药学服务，药房

药房窗口是体现医院药学服务质量的一个重要岗位，它的优劣

不仅在某种程度上反映出医院药事管理水平、药学人员素质和专业水

准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。因此，如何在繁忙

的工作中确保药学服务质量，杜绝调剂差错，保证患者安全、合理用

药，是每个药师应该思考和关注的问题。本文就药房调剂差错类型、

原因进行分析，并探讨相应的防范措施。 1 调剂差错类型及分析

1.1医师处方差错

医师处方差错是指由于医师开方错误，处方不规范或用药不合

理，但药师审方时遗漏了，没有及时发现并纠正，而是照方调配，导

致了错误的延续。如：栓剂用来口服；肠溶片掰开分次服用；用普通

处方开麻醉药品和精神药品；氟罗沙星注射剂与生理盐水配伍（禁忌）

等。究其原因：c医师不熟悉所用药品的剂型、用法用量、配伍禁忌，

不熟悉特殊药品的管理办法。d药师的专业知识和经验不足，工作不

够细致、审方不到位。 1.2 药师配错药品

此类差错大致有以下几种：c药物品钟差错，如将普罗帕酮当成

异搏定；血栓通和血塞通、压氏达与雅思达混淆等。d剂型差错，同

一药物如阿奇霉素，有片剂、胶囊、干粉剂、注射剂等不同剂型；氧5011氟沙星有口服、耳用、眼用和注射剂；干扰素类有多种剂型和含量都

不同的制剂，调配时稍不认真就会拿错。e剂量差错，处方剂量与包

装药品剂量不一致时，药师需折算，如口服药的克、毫克折算成片、

包等均易引起误差。f包装相似差错，相同厂家不同药品的外包装颜

色、图案、尺寸相同或相近，而摆放位置又邻近时凭印象拿取容易出

错，如波依定与倍它乐克，瑞泰和亚莫利等。g数量差错，调配大处

方时容易多发或少发药品。h发出过期药品，调配过程中如果不注意

检查有效期，尤其是一些短效期的药品，容易过期了还发出去。 1.3发药差错

c发药时对患者没有交代清楚用药方法或保管方法造成的差错，

药房调剂工作中常见差错及防范措施

摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施

一、常见药品调剂差错原因分析

1.1处方不规范

有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强

在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏

药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

●嘧露窗昏　信息，争取在自己的本职工作上做得更好。　１．２．２抗茵药物的采购管理抗菌药物的采购要严格按　照所在医院的等级和需求，而不应该为了利益而罔顾患者的真　实需求。一般而言，二级医院抗菌药物的品种原则上不能超过　３５种；通用名相同的注射型和口服药不能超过２种；作为常见　的抗生素，三代以及四代头孢的种类不能超过５个；喹诺酮类　抗生素口服加上注射用不能超过４个。在药物的使用过程中，　要依据药品的安全性、疗效以及性价比进行定期评估，以促进　抗菌药物的合理使用。　１．２－３与检验科室合作为了减少抗菌药物滥用的情况，　降低细菌耐药性的增长，药剂科医务人员要与医院检验科的工　作人员加强联合，在其协助下进行各项试验，从而对细菌的耐　药性进行了解和分析。　１．２．４判断修正抗菌药物的使用情况药剂科医务人员　在配药和发药的过程中要对各个科室使用抗菌药的数量和种　类进行统计分析，要根据情况适时和临床医师联系，以探讨更　好的用药方法。并且密切关注患者的用药情况，争取给予患者　既有效又节省的药物治疗。　１＿３统计学方法计数资料采用　检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异　有统计学意义。　２结果　药剂科加强管理前后抗菌药物使用情况和每张处方药品　平均金额见表１。　表１　药剂科加强管理前后抗茵药物使用情况和　每张处方药品平均金额比较　

经统计学分析，可以得出，药剂科在加强管理之后，抗菌药　物的使用以及每份处方药品平均金额均较之前均有显著改善，　差别具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。表明加强药剂科的管理不但能　够促进临床抗菌药物的合理应用，还能同时减轻患者的经济负　担。　３讨论　我国作为发展中国家，对于抗菌药物的使用一直采取宽松　政策，这也就导致了抗生素的滥用现象，以及随之而来的耐药　菌的大量繁殖，因此，对于抗菌药物的合理使用刻不容缓。其不　仅可以更好更快地治疗疾病、降低医院感染的发生，还可以缩　短患者的用药时间、减少毒副作用的发生以及降低患者的经济　负担。对于医院而言，合理用药不是一个科室就可以决定的，需　要各科室共同合作，而在这其中，药剂科起着举足轻重的作　用【２］。医院药剂科作为药品管理、配药和发药的重要科室，是其　他临床科室的重要辅助，任何一个科室都不能脱离于药剂科而　独立存在。但是目前很多医院的药剂科在强化履行好自身职责　方面做得不尽如人意，如果药剂科工作人员不关心临床医师处　方上药品应用是否合理，而是仅仅配合其工作，则无形中增加　了抗生素滥用的机会。鉴于此，我院通过对药剂科加强管理，提　高工作人员的自身素质，积极发挥自身的作用，正确理解《抗菌　药物临床应用指导原则》，在帮助和促进医院抗生素合理应用　和降低医院感染的同时，也减轻了患者的经济负担，改善了患　者的生命质量。　本文通过对我医院加强药剂科管理前后的６　０００张处方　进行分析，得出加强药剂科的管理，能够有效促进临床抗菌药　物的合理应用，减轻患者的经济负担，提高医生的业务水平，以　及降低医院感染发生率的结论，我们希望，这项研究对于我院　和其他兄弟医院加强药剂科的管理，促进临床抗菌药物的合理　应用等方面发挥指导作用，更好地促进医院发展。　参考文献　【１］张平，王宁俊．药剂人员发药解说浅议册．基层医学论坛，２００８，１２（８　月中旬）：７２７．　［２】姜红，张碧玟．药剂科在医院合理使用抗菌药物中的作用［Ｊ］．临床合　理用药，２００８，１（３）：８３．　（收稿层期：２０１３—０５—２０）　门诊药房调剂差错分析及防范措施　

药剂科发药差错分析

2013年7月28日下午，我科室发生一例发药差错，针对差错发生的原因，作出以下分析，与大家共同探讨学习，共同纠正，以免再次发生相同的错误。

一、发生差错的经过与原因分析：2013年7月28日下午，当班人员为张琴、童艳，经过调查，由于本次购进的“氨甲苯酸注射液”和“碳酸氢钠注射液”的厂家相同，并且外包装相似，加上夜班工作人员杨应兰的疏忽大意，摆药的时候没有仔细看清楚药品名称，导致把“氨甲苯酸注射液”当成“碳酸氢钠注射液”摆放；而差错放生当天的当班人员在发药的时候没有按照药剂科调配药品“四查十对”相关程序进行药品的核对，导致把“氨甲苯酸注射液”当成“碳酸氢钠注射液”发给病人家属。

二、患者信息：患儿，男，三月，诊断为鹅口疮，处方用药为：制霉菌素片、维生素Ｂ２片研粉，与碳酸氢钠注射液混合涂口腔。

三、差错后处理程序及处理结果：药品发出后大概１小时左右，当班人员在发药时发现以前摆放“碳酸氢钠注射液”处摆放的是“氨甲苯酸注射液”，更换药品后发药给取药患者，随后找出发错药的患者的处方，并到儿科门诊处查询到患者家庭住址及联系号码，立即电话通知患者家属，好在患者家就在县城内，刚到家，还未来得及把药给孩子使用，听到当班人员解释后人家就打车回来换药，可能是因为药还没有使用，也可能是我们处理事情的态度比较客气，家属回来换药也没有说什么，并且把打车的钱给人家时人家也没有收下。

四、预防再次出现类似情况的措施：经过这次差错事件，虽然没有酿成事故，也没有造成什么大的影响，但是我们应该提高警惕，预防类似事件再次发生，根据事件发生的经过，提出以下几点预防措施：

１、向上级领导反映，与供货商协调，建议更换其他厂家不同包装的药品。

２、经过本次事件，大家都要提高自己的责任心，夜班人员摆药的时候不要只图“快”，要核对药品的名称、效期，按近效期先出的原则摆药。

３、调配人员调剂药品时要严格按照“四查十对”程序审核处方，调配药品时要核对药品名称、剂型、规格、数量，发药时要再次核对，并交代用法用量。