药剂科调配差错分析及防范

处方调配差错的分析与防范

北京朝阳医院（１０００４３）谷清张艳秋谢国辉摘要目的将北京朝阳医院药剂科药房处方调配差错减少到最低。方法将该院２００５年５月一２００７年５月门诊药房、急诊药房、住院药房的３个《药品调配差错登记本》中记载的差错进行汇总，按差错部门、差错类型分别统计分析。结果在１０３例差错中，急诊、住院和门诊药房的差错率（／万）和差错百分率分别为０．４２８８／万、０．２６１６／万、Ｏ．３２３５／万及６．７９％、５７．２８％、３５．９２％。取药品种、数量、剂量剂型、错发病人、交待错误的差错百分率分别为３４．９％、２９．１％、３５％、１６．５％、７．７％。结论针对差错，加强管理，注重人员素质的培养，最大限度的预防调配差错的发生。关键词处方调配差错药房药师药学服务医院药房是医院为病人服务的一个重要部门，是药师和患者面对面进行交流的主要场所。药师自身素养、业务水平、工作责任心及工作质量直接影响到患者的利益和用药安全，同时也代表医院的形象和声誉。目前医院药房的工作职能正由原来的“药品供应型”向“药学服务型”转变，“以人为本，以病人为中心”是其服务宗旨。为此，北京朝阳医院对处方调配差错进行统计分析，有利于增强药师的责任心和服务意识。药师在调配药品全程的各环节中，必须具有高度的岗位职责自觉性，集中注意力，做到将正确的药品以准确的数量发给相应的患者。药师必附表１调配差错的部门分布须时刻意识到自己的工作与患者的疾苦乃至生命息息相关，应该时刻反思因自己的过失而给患者造成的后果及危害，不得有丝毫的疏忽大意。药师必须分析差错原因，制定防范差错措施，为患者提供优质的药学服务。１．资料和方法【１】【２】１．１资料该院药剂科门、急诊药房和住院药房３个调剂室２００５年５月一２００７年５月，在《药品调配差错登记本》中所记载的１０３例调配差错均纳入统计分析范围。１．２方法结合工作实际，对差错的部门分布、差错类型分别进行统计和分析，为药师在今后的工作中减少和防范调配差错提供对应策略。２．结果２．１调配差错的部门分布（见附表１）从附表１可以看出，住院药房和门诊药房调配的差错率和差错百分率均高于急诊药房。急诊每日处方数比较少，药品的种类和数量少，且多为注射剂；急诊药房药师人员相对少，核对意识较强，能及时发现差错；急诊护士核对输液时，能较快纠正调配差错。住院药房处方多为大处方，多数患者病情复杂，因此用药数量大，品种多，容易出现药品数量差错ｆ３】。目前该院采用电子医嘱，各领药科室在医师工作站输入病人用药，住院药房药师凭打出的科室领药医嘱单发药，并由科室领药护士核对药品后方可离去。差错情况大有改观。该院是三级甲等医院，门诊日处方量在２５００张左右，由于药师人员有限，门诊药房每日平均开设５个窗口，在患者取药高峰时段能增设到７个发药窗口，两人一组，由１名药师负责审方发药，另１名药师专职调配药品。门诊药房工作量大，药品品种多，病人流动性大导致工作人员工作强度大，一组药师日处方量在５００左右，很容易形成从速心理和惯性思维，加上门诊取药大厅人多而嘈杂，药师在发药时注意力受干扰，难免造成调配差错。２．２调配差错的类型分布【见附表２）例如：药名相近，把“达吉”错发成达“达喜”，“贝复舒滴眼液”错发成“贝特舒滴眼液”；药品外包装相似，把“格华止”错发成“蒙诺”，“倍它乐克”错发成“博力康尼”；未呼叫患者姓名，张冠李戴发错药；药名相同，剂型不同，把“复方丹参滴丸”，错发成“复方丹参片”，“利多卡因注射液”错发成“利多卡因凝胶”；交待错误，地高辛每日一次，每次１／４片，药品标签上错写成每日一次，每次四片造成洋地黄中毒。３．讨论通过以上分析，总结调配差错类型、差错原因、差错的防范及对策。

中心药房调配差错分析及防范措施

目的 分析中心药房调剂过程中出现的差错，降低中心药房调配差错件数为重点, 防范潜在的医疗风险，保障医疗安全，从而提高药房工作效率和药学服务水平。方法 对中心药房发生的常见差错类型进行归纳总结,分析原因，提出防范措施。结果 通过防范措施的执行，调剂差错减少，提高服务质量。结论 药学人员在工作中要高度重视调剂差错问题,规范调剂规程,才能最大限度地预防差错的发生。从而减少药品调配的差错件数,并不断发现和解决药房存在的其他问题,及时提升药房品质和服务水平。

标签：中心药房;调配;差错;措施1方法

住院药房实行单剂量发药,实行双人核对制度，口服药品除去外包装并分成单剂量,调配完成后由医院的护送队再送到各个病区，再由护送队跟护士核对交接，特别是口服药品都是除去所有包装裸的摆药杯里，如果不是经常接触药品，就很难分辨出来。差错就难免发生。最终由护士核对后才发给患者服，保障了患者服药的安全。从2013年2月~2014年2月,将复核时发现的错误进行登记，共127例作为中心药房差错分析的依据。包括自检复核发现的160例错误,共计287例，进行统计分析，归纳所有差错分为以下10种类：①单个品种数量有误；②计量错误；③同一药品不同剂型（肠溶片、缓释片、胶囊）；④同一药品不同规格（有同厂家不同规格和不同厂家不同规格）；⑤同一药品同规格不同厂家（按所标的商品名调配）；⑥药品名称相近（舒血宁、舒肝宁）；⑦不同药品同剂型、同一厂家包装相似；⑧药位相近（10%氯化钾、10%氯化钠）；⑨医嘱不规范；⑩错位、混淆摆放。

2结果

见表1 。

2.1 单个品种数量有误从统计结果看,差错32例,占11.15%,差错排在第四位。原因有:①个别药品名称太长，规格容易错当成数量。②由于分工每2个人负责3个科室的药品调配，每1个月轮换调配科室，如妇产科惯用紫杉醇10mg*5ml,化疗科用50mg*10ml,发了1个月的妇产科，下个月发化疗科时头脑里就一时转不过来。③医嘱单的药品很多,视觉错误看串行,第1行看到第2行。

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给药错误不良事件分析及整改措施5篇

给药错误不良事件分析及整改措施篇1

原因分析：

1、查对制度落实不到位

2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。

3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.

4、护理人员配备不足、工作繁忙。

5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。

6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。

7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。

8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。

改进措施：

1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。

2、加强与病人、医生的沟通。

3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、

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操作。

4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。给药错误不良事件分析及整改措施篇2

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

药剂科发药差错分析

2013年7月28日下午，我科室发生一例发药差错，针对差错发生的原因，作出以下分析，与大家共同探讨学习，共同纠正，以免再次发生相同的错误。

一、发生差错的经过与原因分析：2013年7月28日下午，当班人员为张琴、童艳，经过调查，由于本次购进的“氨甲苯酸注射液”和“碳酸氢钠注射液”的厂家相同，并且外包装相似，加上夜班工作人员杨应兰的疏忽大意，摆药的时候没有仔细看清楚药品名称，导致把“氨甲苯酸注射液”当成“碳酸氢钠注射液”摆放；而差错放生当天的当班人员在发药的时候没有按照药剂科调配药品“四查十对”相关程序进行药品的核对，导致把“氨甲苯酸注射液”当成“碳酸氢钠注射液”发给病人家属。

二、患者信息：患儿，男，三月，诊断为鹅口疮，处方用药为：制霉菌素片、维生素Ｂ２片研粉，与碳酸氢钠注射液混合涂口腔。

三、差错后处理程序及处理结果：药品发出后大概１小时左右，当班人员在发药时发现以前摆放“碳酸氢钠注射液”处摆放的是“氨甲苯酸注射液”，更换药品后发药给取药患者，随后找出发错药的患者的处方，并到儿科门诊处查询到患者家庭住址及联系号码，立即电话通知患者家属，好在患者家就在县城内，刚到家，还未来得及把药给孩子使用，听到当班人员解释后人家就打车回来换药，可能是因为药还没有使用，也可能是我们处理事情的态度比较客气，家属回来换药也没有说什么，并且把打车的钱给人家时人家也没有收下。

四、预防再次出现类似情况的措施：经过这次差错事件，虽然没有酿成事故，也没有造成什么大的影响，但是我们应该提高警惕，预防类似事件再次发生，根据事件发生的经过，提出以下几点预防措施：

１、向上级领导反映，与供货商协调，建议更换其他厂家不同包装的药品。

２、经过本次事件，大家都要提高自己的责任心，夜班人员摆药的时候不要只图“快”，要核对药品的名称、效期，按近效期先出的原则摆药。

３、调配人员调剂药品时要严格按照“四查十对”程序审核处方，调配药品时要核对药品名称、剂型、规格、数量，发药时要再次核对，并交代用法用量。