氯氮平所致意识障碍的临床分析

医学信息２００８年７月第２ｌ卷第７期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊｕ１．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．７　

消除，原已破裂的脑膜血管、静脉窦、板障再出血引起迟发性　颅内血肿田。本组有１　１例颅骨骨折患者在外伤后６ｈ内并未　形成硬脑膜外血肿，但在使用甘露醇２—６ｈ后很快形成巨大　硬外血肿，甚至引起脑疝。３例于开颅血肿清除、硬脑膜下置　管引流脑脊液过快过多，术后颅压降低明显，２４ｈ内对侧出现　血肿；②脑挫裂伤后脑细胞水肿、脑组织肿胀压迫局部脑血　管，使其痉挛、缺血、缺氧，血管壁继发性受损破裂出血，形成　迟发性血肿。本组有２ｌ例首次ＣＴ发现脑挫裂伤伴点状出　血，后复查ＣＴ出现迟发性颅内血肿；③凝血功能障碍，因凝　血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者，外伤后易加重　或继发出血　形成新的血肿，本组有４例因全身性疾病致凝　血功能障碍，于伤后７２ｈ出现迟发性血肿。　影响迟发性颅内血肿预后的因素很多，但主要取决于原　发伤的程度、患者的年龄、病情变化、基础情况、是否合并其　他伤及早期诊断和治疗，其中以病情变化后早期发现、及时　诊断与处理最为重要。文献报道，颅内迟发性外伤性血肿的　死亡率为２５％一３６．５ｏ／ｄ３￣，本组调查中，死亡率与之相近。通过　回顾性调查，发现颅内迟发性外伤性血肿有一定的影像学特　点，其首次ＣＴ片特征：颅内损伤较广泛，蛛网膜下腔出血较　重，合并颅骨骨折、颅内积气；在具有占位效应的硬膜外血肿　或脑挫裂伤中，对侧见颅骨骨折或硬脑膜外血肿；颅骨骨折　线位于脑膜中动脉供血区或跨静脉窦；脑内多处散在点状出　血灶或小血肿、小挫裂伤。由于颅内迟发性血肿多发生于最　初７２ｈ内，因此对患者病情的观察尤为重要。当出现以下情　况时应警惕颅内迟发血肿的发生：①头外伤后意识障碍进行　性加重，或出现神经系统定位体征；②出现无法解释的颅内　压增高表现；③急诊手术在清除脑挫裂伤后发现脑组织张力　仍高或脑组织自骨窗处膨出。另外，对于中老年人应特别注　意，本组病例５５岁以上１１例。可能原因为：血管弹性差，容　易出现脑挫裂伤，外伤后容易出血；中老年人脑萎缩，外伤时　脑实质更易在相对宽敞的颅腔内冲撞，造成脑血管断裂及脑　挫裂伤，而且颅内缓冲空间大，出现症状时间晚；中老年人多　合并其他基础疾病，体质较弱，骨质疏松，颅骨易骨折。　我们认为对脑外伤患者严格掌握脱水剂、利尿剂等药物　的运用时机及剂量，对凝血功能差者尽早使用止血药物可减　少迟发性颅内血肿的发生，重视迟发性颅内血肿的临床特点　及发展规律，合理应用ＣＴ动态检查，早期诊断，掌握时机积　极手术治疗，才能有效降低死残率。　

１１０　北方药学２０１２年第９卷第２期　２０例氯氮平中毒的治疗和护理　二士三桂　爹（湖南省湘西精神病医院湘西４１６７００）　摘要：目的：探讨氯氮平中毒的临床表现特点、可能出现的并发症、急救处理及护理配合治疗。方法：总结分析２Ｏ例氯氮平中毒　的患者及他们中毒后出现的症状和体征，抢救步骤和护理的要点，并在抢救成功后加强后期心理护理和沟通，防止再次出现类　似情况的发生。结果：通过积极正确的抢救、密切的观察与护理，２０例氯氮平中毒患者全部抢救存活。结论：抓紧时间，积极正确　的抢救与正确的护理是氯氮平中毒抢救成功的关键所在。　关键词：氯氮平中毒急救护理　中图分类号：Ｒ５９５．４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２—８３５１（２０１２）０２—０１１０—０２　氯氮平ｍ系二苯二氮杂卓类抗精神病药，是一种广谱抗精　神病药，对脑内５一羟色胺受体和多巴胺受体的阻滞作用较强，　此外还有抗胆碱，抗组胺及抗肾上腺素受体作用，能直接抑制　脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用。氯氮平　中毒是较严重的临床问题，死亡率可达１０～１２％　，２０００年６　月～２０１１年３月，我院抢救氯氮平药物中毒２０例，现将急救处　理及护理配合回顾性总结报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　病例选择为２０００年６月～２０１１年３月，我院抢救氯氮平　药物中毒２Ｏ例，其中男１３例，女７例，年龄１６～５３岁，平均年　龄２９岁，所有患者中毒渠道均为口服。全部病例均为主观意　识服药过量，吞服剂量５００～３０００ｍｇ。发现服药或症状至入院　的时问为１￣３６ｈ。患者既往有精神分裂症９例、抑郁症８例、高　血压４例、糖尿病１例、冠心病２例。　１．２抢救方法及护理配合　１．２．１抢救方法：立即给予面罩氧气吸人，及时有效地进行分泌　物抽吸，防止出现误吸窒息。同时立即建立通畅的静脉通道以　保证准确、及时根据医嘱静脉给药，另外开通另一条静脉通　道，用以采集血标本，监测电解质、肝、肾功能等情况。进行心　电图、血压、呼吸、血氧饱和度监测，严密观察病情变化。迅速　留置胃管，根据患者情况选择合适型号的胃管，成人一般选择　２２－－２８号胃管。洗胃是抢救口服药物中毒的有效手段，尽快给　患者予以洗胃。以越快清除胃内毒物越好，超过６ｈ也应坚持　洗胃。洗胃应用温水反复多次、彻底洗胃，直至洗出液变为澄　清为止。在洗胃的过程中，严密观察患者的生命体征及病情变　化，如患者出现明显不适或洗出液呈血性，则暂停洗胃。氯氮　平是高蛋白结合率的产物，体内分布广，患者虽然经过彻底洗　胃，可能尚有部分胃肠毒物继续吸收。故而我们针对严重患者　进行血液灌流。首先予中心静脉穿刺置管，然后行血液灌流，　可以减轻药物对呼吸循环的抑制作用，帮助患者尽快苏醒，利　于患者尽早恢复。２０例患者中有８例进行了血液灌流，血液灌　流对于降低血药浓度，使患者尽早清醒，减轻药物对呼吸循环　的抑制作用有较大帮助。血液灌流是将病人血液引入装有特　殊吸附剂的灌流器，以物理或化学的吸附方式吸附并排出血　中毒物，然后把净化后的血液输回体内，能有效地清除与蛋白　结合的药物。有３例患者因呼吸抑制及分泌物过多行经口气　管插管呼吸机控制呼吸。进行以上处理的同时行纳洛酮促醒、　止痉、降颅压、利尿。　１．２．２护理：急救和一般护理：氯氮平中毒患者呼吸道分泌物明　显增多，将患者头侧向一边，及时采用吸痰管吸出痰液，如果　痰液黏稠不易吸出，可用手拍背或进行雾化吸人以促进排痰。　将气管插管、呼吸球囊等急救用设备置于床旁，以备应急。病　房保持空气流通，床单清洁、平整，温、湿度适宜。如果患者出　现躁动则给予必要的防护性约束或加用床档等保护性措施，　防止患者坠床及撞伤。患者绝对卧床休息，密切观察心电图、　血压、呼吸、血氧饱和度、瞳孔、对光反射及神志等生命体征的　变化，如有异常变化及时向医生汇报，注意病情是否有反跳和　加重。进行血液灌流的患者在灌流中和治疗后密切观察患者　各项指标动态变化，记录出入水量，观察穿刺部位出血情况及　加压包扎后的末梢循环是否良好。昏迷患者每两小时变换体　位一次，防止压疮及坠积性肺炎。　心理护理：氯氮平中毒多发生于精神疾病患者这一特殊　人群，由于患者受精神症状支配，往往不配合治疗或再次产　生自杀的想法。对此我们应进行耐心的安慰、劝导、解释，有　效的心理疏导，使患者树立生活勇气，并与患者家属交流沟　通，要求家属给予患者心理和行为上的支持，解决矛盾，使其　情绪逐渐稳定，让患者树立信心、面对现实、战胜自我，排除　这些消极观念，心情良好，积极配合治疗。确定精神疾病诊断　的患者，建议病情平稳后，进行正规的抗精神病治疗，去除其　病根。因为氯氮平临床的广泛应用，使患者很容易得到此药。　医院应当加强对患者管理，要求患者按时、按量服药，以控制　精神症状。加强精神病类药物管理，严格交接班，患者服药　后，应检查口腔，防止患者的藏药行为。对曾有自杀行为的　患者，应严加管理，密切观察，防患于未然。对出院在家继　续服药的患者，应指导家属保管好精神药品，不要把精神药　品一次性交给患者，避免自杀行为的发生。指导家属了解患　者的生活习惯、个性特征、病前行为特点及症状，出现异常及　时就诊，以防意外。生活中家属密切观察病情，当患者病情复　发或加重时，应及时就诊，切不可盲目加药。如发现过多服用　药物时及时送往医院抢救，抢救时间越短，意识恢复时间越　快。再者社会家庭应给患者创造轻松的生活环境，树立战胜　疾病的信心，消除悲观抑郁情绪，积极配合治疗，坚持完成全　疗程治疗。　２结果　通过积极正确的抢救、密切的观察与护理，２０例氯氮平中　毒患者全部抢救存活。２０例病人中出现过意识障碍１２例，吸　人性肺炎７例，癫痫２例。　３讨论　氯氮平系二苯二氮杂卓类抗精神病药，分子量为３２６．８３，　能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大的镇静、催　眠作用，用于急、慢性精神分裂症的各个亚型。由于其价格便　宜、适应证广、疗效显著等优点，临床使用较广泛。该药急性中　毒易出现意识障碍，源性肺水肿、低血压休克等危重征象，引　起生命危险嘲。诊断氯氮平中毒主要根据患者的服药史、临床　表现及毒物分析；其抢救的关键是及早洗胃、输液排毒，同时　行纳洛酮促醒、止痉、降颅压、利尿等处理。　护理心得及要点如下：生命体征的观察与护理，派专人护　理，密切体温、脉搏、呼吸、血压情况。保持呼吸道通畅防止出　现窒息，降低吸人性肺炎的发生率。体温超过３８．５℃以上者，　应用物理降温方法。每１５～３０ｍｉｎ观察意识和瞳孔一次，详细　记录。有变化及时向医生汇报情况。保持静脉通畅，

氯氮平的撤药症状的调查

[摘要] 目的 了解氯氮平的撤药症状。方法 对68例服用氯氮平治疗的精神分裂症患者停药一周内分别于停药前后予简明精神病评定量表（bprs）、副反应量表（tess）、汉密尔顿抑郁量表（hamd）、汉密尔顿焦虑量表（hama）评定疗效和不良反应。结果 停药后bprs、tess、hamd、hama总分均明显高于停药前。结论 氯氮平撤药症状发生频率高，停用氯氮平需缓慢。

[关键词] 氯氮平； 撤药症状； 停药缓慢

[中图分类号] r971+.41[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-003-01

[abstract] objective to investigate withdrawal symptoms

of clozapine. methods 68 patients with schizophrenia who had

been treatedwith clozapine were withdrewclozapine for one

week. the brief psychiatic rating scale （bprs）,treatment

emergent sympotoms scales（tess）,hamilton anxiety scale（hamd） andhamilton depression scale （hama）wereusedto

measure symptoms and side effects before and after

withdrawal.results the scores of bprs, hama and hamd

increased after stopping drug. conclusion it is suggested

that the withdrawal sympotoms of clozapine occur frequently

成功抢救1例氯氮平和舒必利急性中毒的体会

1.1 一般资料

患者，女性，42岁。既往有精神分裂症病史23年，否认有高血压病、心脏病及糖尿病病史。于2016年2月傍晚趁家人不在，自服氯氮平400片(25mg/片)和舒必利800片(100mg/片)。当晚被家人发现时已甚至不清，大小便失禁，面部、四肢抽搐。由120送至本院急诊科，予以氧疗、清水洗胃(共18000mL)，并应用纳洛酮、泮托拉唑等对症治疗。约1h后突然昏迷，全身发绀，当时心率约60次/min，大动脉能扪及搏动。即给予尼可刹米、洛贝林静脉注射兴奋呼吸中枢，并收住入院。

1.2 入院查体及辅助检查

体温37.4℃，深昏迷(GCS评分5分)，嘴角及四肢抽搐，双侧瞳孔2cm，光反应迟钝，心率124次/min，节律齐，血压90/65mmHg，经皮脉搏血氧饱和度80%～90%。血实验室检查：白细胞计数15.1×lO9/L，中性粒细胞计数14.41×lO9/L，淋巴细胞计数0.46×lO9/L，血小板计数221×lO9/L，血红蛋白98g/L；C反应蛋白147/O0mg/L。ALT 46U/L，AST 30U/L，LDH 160U/L，血Cr 62umol/L，BUN 5.15mmo]/L；K 2.80mmol/L，Na+141 mmol/L，C1-101mmol/L。动脉血气：pH7.21，PaCO2 61.5mmHg，PaO2 70.5mmHg，BE-5.00mmol/L，吸氧浓度30%。心电图示：窦性心动过速。中心静脉压(CVP)5.5cm H20。

1.3 治疗方法

入院后即给予下病危，予晶体胶体(3:1)快速容量液体补充，1h内给予2500ml，复查CVP12cm H20，同时补充钾离子，纠正低钾血症及给予醒脑静、纳洛酮，咪达唑仑静脉维持控制癫痫发作等治疗。于此同时联系血液透析中心，行右颈内静脉临时置管，病行血液透析联合血液灌流（HA-230树脂灌流器）治疗，治疗总时间约2h，透析中予以监测血压90/60mmHg，灌流结束后测动脉血气：pH7.40，PaCO2 41.3mmHg，PaO2 147.8mmHg，BE