遗尿中医辩证论治

遗尿中医辩证论治

遗尿中医辩证论治

来源:老中医在线 发布:laozhongyi

遗尿是指5岁以上的小儿不能自主控制排屎，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症。

遗尿可分为原发性遗尿和继发性遗尿两种，前者是指持续的或持久的遗尿，其间控制排尿的时期从未超过1年；后者是指小儿控制排尿至少1年，但继后又出现遗尿。

据国外报道，约15％一20％的5岁儿童， 5％的10岁儿童，2％的12^~14岁儿童患遗尿症，即使至青少年后期或成人期，也还有l％一2％出入患遗尿症。夜间遗尿的儿童中，男孩是女孩的2倍，且有明显的家族倾向。未经治疗的遗尿症，每年有15％的儿童自行缓解。本病大多病程长，或反复发作，重症病例白天睡眠中也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康与生长发育。

中医学对本病有较全面的认识，《素问·宣明五气》明确指出：“膀胱不约为遗尿”，《诸病源候论·小便病诸候·尿床候》也说：“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷。不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。”嗣后，历代医家均认为小儿遗尿多系虚寒所致，常用温补之法。

现代对本病的认识有了深入的了解，内服外敷、针推并施的综合疗法，不仅提高了本病的治疗效果，而且使本病的理法方药进一步丰富和完善。

【病因病机】

一、病因

1。禀赋不足 先天禀赋不足，素体虚弱，肾气不足，下元虚寒，则闭藏失职，膀胱气化功能失调，而发生遗尿。

2。病后失调 大病久病之后，失于调养，致使脾运失健，肺气虚弱，“上虚不能制下”而遗尿。

3。湿热内蕴 或因疾病影响，或因饮食失调，以致湿热内蕴，郁于肝经，肝经疏泄失利，移热于膀胱而致遗尿。

4。情志失调 突然受到惊吓，或因小儿自幼缺乏教育，没有养成良好的夜间排尿习惯；或因小儿白天嬉戏过度，夜间睡眠过深，呼唤不应；或骤然更换新环境等，均可造成遗尿。

5。其它因素 少数患儿是由于器质性病变所致，如蛲虫病、尿道畸形、脊柱裂(隐性或伴有脊髓膨出)、脊髓炎、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全及膀胱容积小等。

二、病理

1。下元虚寒 肾为先天，职司二便，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，主藏溺，小便的贮留和排泄为膀胱气化功能所司约，而膀胱气化功能的正常发挥又赖于肾的气化功能来调节。若小儿先天禀赋不足，后天病后失调，素体虚弱则肾气不固，下元虚寒，膀胱气化功能失调而致遗尿。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》说：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”《幼幼集成·小便不利证治》也说：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也。”

2。脾肾两虚 肾主水液，脾主制水，脾肾功能正常，则水液固摄有权，气化有序。由于小儿有“脾常不足”、“肾常虚”的生理病理特点，若失于调养或因它病导致脾肾虚弱，则水液代谢紊乱而发生遗尿。

3。肺脾气虚 肺为水之上源，有通调水道，下输膀胱的作用，脾主运化水湿而能制水，肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若病后失调，致肺脾气虚，则水道制约无权而见遗尿。 4。心肾失交 心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，心火下炎以温肾水，肾水升腾以济君火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若因教养不当，或睡眠较深，不易唤醒，失去对排尿的警觉，这与心主神明功能失调有关，心神不宁，水火不济，故夜梦纷纭，梦中遗尿，或欲醒而不能，小便自遗。

5。肝经湿热 肝主疏泄，肝之经脉循阴器，抵少腹，若因湿热之邪蕴郁肝经，致肝失疏泄，或湿热下注，移热于膀胱，致膀胱开合失司而遗尿。正如《证治汇补·遗溺》所说：“遗尿又有挟热者，因膀胱火邪妄动，水不得宁，故不禁而频来。”

现代研究认为，遗尿是由于神经发育尚未成熟，大脑皮质或皮质下中枢的功能失调，或为膀胱脊髓神经支配的兴奋性发生变化所致。

【诊断鉴别】

一、诊断要点

按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内遗尿的诊断依据：

1。睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床。甚则1夜尿床数次。

2。发病年龄在5岁以上。

3。小便常规及尿培养多无异常发现。

4。X线摄片检查，部分患儿可发现有隐性脊柱裂，泌尿系X线造影可能见结构异常。

二、鉴别诊断

1。尿失禁 其尿液自遗而不分寐寤，不论昼夜，出而不禁，在小儿多为先天发育不全或脑病后遗症的患儿。

2。神经性尿频 其特点是患儿在白昼尿频尿急，入睡后尿频消失，与遗尿迥然有别。

【辩证施治】

遗尿的辨证重在辨其虚实寒热。遗尿曰久，小便清长，量多次频，兼见形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多为虚寒；遗尿初起，尿黄短涩，量少灼热，形体壮实，睡眠不宁者多为实热。虚寒者多责之于肾虚不固、气虚不摄、膀胱虚寒；实热者多责之于肝经湿热；虚实夹杂者又当责之于心肾失交。临床所见，虚寒者居多，实热者较少。

虚证以扶正培本为主，采用温肾阳、健脾运、补肺气、醒心神等法；肝经湿热之实证宜清热利湿为主。除内服药物治疗外，针灸、推拿、外治疗法及单验方治疗本病，均可应用。

［下元虚寒］睡中遗尿，醒后方觉，每晚1次以上，小便清长，面色觥白，腰膝酸软，形寒肢冷，智力可较同龄儿稍差，舌淡苔白，脉沉迟无力。本证是小儿遗尿的常见证候，病程较长，夜尿频多，全身虚寒之象较为突出。肾为先天之本，内寓命火，下元虚寒，膀胱失约，故见小便清长，夜尿频多；肾阳不足，髓海失养，故见阳虚气馁之症。

［治法］温补肾阳 固涩止遗

［方药］菟丝子丸加减 组成：菟丝子、肉苁蓉、制附子(先煎)、补骨脂、桑螵蛸、牡蛎、五味子、山药、乌药等。方中附子性热不宜久服。补骨脂性温入肾经，补肾壮阳，为历来治遗尿之要药，可作单方应用，用时取本品炒10~20分钟后，研细。3—9岁每次服1。5g，10~12岁每次服2。4g，每晚用温开水冲服。缩泉丸(益智仁、山药、乌药)有温肾健脾、暖膀胱、止遗溺之功能，对于病证较轻者，较为适宜。可适当配合针灸、推拿疗法，以提高疗效。

［脾肾两虚］尿量多，尿色清，寐深不易唤醒，面色淡白，精神不振，纳呆便溏，舌淡苔薄白，脉沉缓。由于脾肾两虚，水无所制，故遗尿量多次频；肾虚火不暖土，脾虚运化失健，故见面色淡白，纳呆便溏。

［治法］温补脾肾 固脬缩尿

［方药］巩堤丸加减 组成：菟丝子、五味子、益智仁、补骨脂、茯苓、山药、桑螵蛸、山茱萸等。若困睡不醒者加石菖蒲、远志以清心醒神；纳呆便溏者加党参、白术、炮姜温中健脾。本病疗程较长，由于小儿易实易热，疗程长则易从阳化热，故可酌加反佐之品，如栀子、黄柏等，但剂量宜轻。

本证论治，重在脾肾双补，塞流澄源，五子卫宗丸补肾益元，补中益气汤补脾升陷，缩泉丸加桑螵蛸收摄固约，三方合用，共奏补益脾肾元气以澄源，约束膀胱水道以固涩之功。也可用薏苡仁30g，山药15g，乌药6g，水煎1日2次分服。同时可配合外敷、针灸诸法。

［肺脾气虚］睡中遗尿，量不多但次数频，面色无华，神疲乏力，少气懒言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌淡苔薄白，脉缓弱。本证多因病后失调，肺脾气虚，上虚不能制下，以致睡中遗尿，尿频量多；少气乏力，自汗出，易感冒为肺脾气虚必备之证候。

［治法］补肺健脾 固摄止遗

［方药］补中益气汤合缩泉丸加减 组成：人参、黄芪、白术、升麻、柴胡、乌药、益智仁、桑螵蛸等。可加入麻黄以加强其宣发温煦之功，裨肺气得宣，膀胱得固，则遗尿可止。常用量为3—5岁每剂4g，6—12岁每剂6g，12岁以上每剂9g，临床未发现心悸、多汗、失眠等副作用，一般在服药第3天起即可能取效。除肝经湿热证外，其余各证均可配合应用。

［心肾失交］梦中尿出如白天小便状，白天多动少静，寐不安宁，易哭易惊、记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细而数。本证为心肾不交；水火失济之证候，以白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点。心火偏亢，阳不入阴，则见寐不安宁，易哭易惊；肾阴不足，阴虚生内热，故见五心烦热，脉沉细而数。

［治法］清心滋肾 安神固脬

［方药］交泰丸合导赤散加减运用 组成：黄连、肉桂、生地、竹叶、木通、甘草等。嗜寐难醒加菖蒲、远志。若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳，镇阴潜阳。必要时配合针灸、推拿疗法以增强疗效。

［肝经湿热］睡中遗尿，小便黄而尿少，性情急躁，夜梦纷纭。或夜间骱齿，手足心热，面赤唇红，口渴饮水，甚或目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。本证为湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱所致。尿少尿黄，夜间骱齿，性情急躁，目睛红赤，属肝经热盛。证属实热，误补则生他变。若有小便涩痛则属淋证。

［治法］清热利湿 缓急止遗

［方药］龙胆泻肝汤加减。组成：龙胆草、黄芩、栀子、木通、车前子、泽泻、柴胡、生地、甘草等。若夜卧不宁，蚧齿梦呓较显著者，加黄连、连翘、茯神；若湿热化火，上犯心神，下迫小肠，水火相扰，开合失司者，宜清热泻火，豁痰理气，用黄连温胆汤；若久病不愈，耗伤阴液，肝肾亏损而见消瘦、低热、盗汗、舌红脉细数，用知柏地黄丸以滋阴降火。

【其它疗法】

一、中药成药

1。夜尿宁 用于下元虚寒证。

2。缩泉丸 用于下元虚寒之轻证。

3。补中益气丸 用于肺脾气虚证。

4。五子衍宗丸 用于肾虚不固证。

5。龙胆泻肝丸 用于肝经湿热证。

6。知柏地黄丸 用于阴虚火旺证。

二：单方验方

l。桑螵蛸3g，炒焦研末，加白糖少许，每日下午用温开水调服，连服10曰。适用于肾气不足，膀胱失约者。

2。益智仁lOg，醋炒研细末，分3次开水冲服，适用于肾气不足，膀胱虚冷者。

3。鸡肠工具，烧灰存性，牡蛎、茯苓、桑螵蛸各16g，肉桂、龙骨各8g，共为细末，每服3—4g。

4。补骨脂(盐水炒)、五味子、桑螵蛸、菟丝子各18g，益智仁工2g，覆盆子30g，共研细末备用。每服3—6g，早晚空腹各服1次，连服7~10天为l疗程。

三、药物外治

1。五倍子、何首乌各3g，研末。用醋调敷于脐部，外用纱布覆盖，每晚1次，连用3—5次。

2。覆盆子、金樱子、菟丝子、五味甲、仙茅、补骨脂、山茱萸、桑螵蛸各60g，丁香、肉桂各30g，研末装瓶备用。每次工g，填入脐中，滴1—2滴乙醇或白酒后，外用暖脐膏固定，3天换药1次。

3。生硫磺末45g，鲜葱根7个。先将葱根捣烂，与硫磺末拌匀，睡前置药于脐部，油纸覆盖，纱布固定，次日晚继用1次。

四、食疗方药

1。益智仁、乌药、小茴香各lOg，装入猪膀胱内，用线将口扎紧，与鸡内金lOg一起，用砂锅以文火将猪膀胱煮至烂熟，去药渣，加入大青盐10g，早晚空腹吃猪膀胱喝汤，连服5剂为l疗程。

2。猪小肚1具，纳入西洋参1。8-2。1g，加水炖服，每日1次。

3。将鸡蛋大头一端轻敲工小孔，放入白胡椒5—7粒，再取原破壳片封住小孔，蒸熟5岁以下患儿每晚蒸吃1个，5岁以上海晚蒸吃2个，一般连吃5-7晚。

五、针灸疗法

1。体针

(1)主穴：通里、大钟、关元穴，先针通里，以泻法强刺激，。得气后再针大钟穴，留针10一工5分钟，起针后再用艾条温和灸关元穴3—5分钟，每日 1次，6次为1疗程。或取长强穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直肠之间，深刺工。5寸许。配穴：气海、足三里及肾俞、三阴交，交替使用，每El或隔El 1次。

(2)针刺百会、关元、：中极、三阴交，针后加灸，每日下午1次。。

(3)主穴：关元、中极、三阴交、肾俞、膀胱俞。配穴：水沟、神门。主穴用补法，配穴用乎补平泻法。