骨科病历

骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

家族史：无特殊。

体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。

查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。

辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。

2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。

初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。

2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。

3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。

4. 定期复查并调整治疗方案。

随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。

2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。

以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。

具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。

骨科大病历范文# 骨科大病历。

一、一般项目。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 民族：汉。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：快递员。

7. 籍贯：山东济南。

8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。

9. 入院日期：20XX年X月X日。

10. 记录日期：20XX年X月X日。

11. 病史陈述者：患者本人，可靠。

二、主诉。

右下肢疼痛、肿胀伴活动受限3天。

三、现病史。

大夫，我跟您说啊。

3天前呢，我正风风火火地送快递呢，那小区的路有点坑洼不平，我骑着小电驴没太注意，“哐当”一下就撞到路边的石头上了。

当时我就感觉右小腿一阵剧痛，就像被啥大力士狠狠揍了一拳似的。

我低头一看，好家伙，右小腿立马就肿起来了，像个刚出锅的大馒头。

这腿啊，就不听话了，想动一下都疼得我龇牙咧嘴的，感觉就像有无数根小针在里面扎。

我当时就想，完了完了，这还咋送快递啊。

我试着站起来，可刚一用力，那疼痛就像电流一样从腿上传到全身，差点没把我给疼晕过去。

我就赶紧给我同事打电话，让他来帮我把剩下的快递送了，然后我就一瘸一拐地去了附近的小诊所。

那小诊所的医生看了看，说可能是骨折了，让我赶紧来大医院瞧瞧，我这就来了。

这3天来啊，这腿一直肿着，疼得我晚上都睡不好觉，稍微动一下就疼得不行，可把我折磨惨了。

四、既往史。

1. 身体一直还不错，没得过啥大病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。

2. 没得过传染病，像乙肝啊、结核啊那些，我都离得远远的。

3. 也没做过啥手术，就小时候换牙的时候拔过牙，那应该不算啥大手术吧，哈哈。

4. 对青霉素过敏，有一次感冒打针，打了青霉素后身上起了好多小红疹，痒得不行，从那以后我就躲着青霉素走了。

五、个人史。

1. 我打小就在济南长大，没去过啥特别的地方生活。

2. 生活习惯嘛，我抽烟，一天大概抽个10来根吧，主要是送快递累了的时候抽一根解解乏。

我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。

喝酒呢，偶尔喝点啤酒，特别是夏天，和兄弟们一起撸串的时候，会喝个几瓶。

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。

原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。

三、现病史。

1. 受伤当时情况。

患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。

受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。

2. 受伤后的处理。

受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。

然后患者就被送到咱们医院来了。

在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。

[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。

没有糖尿病、心脏病这些大病。

2. 手术史。

患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。

3. 过敏史。

患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。

骨科病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____住址：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：左小腿疼痛、肿胀伴活动受限 3 天。

现病史：患者于 3 天前在行走时不慎摔倒，左小腿着地，当即感到左小腿剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀。

被家人送至当地医院，行 X 线检查提示“左胫腓骨骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左胫腓骨骨折”收入我科。

患者自受伤以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查体温：365℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg一般情况：神志清楚，精神尚可，营养良好，步入病房，体位自主，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约 4次/分。

骨科入院病历书写范文# 骨科入院病历。

一、一般项目。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 民族：汉。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：快递员。

7. 籍贯：XX省XX市。

8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。

9. 联系电话：138xxxxxxxx。

10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[与入院日期相同或稍后日期]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

右小腿疼痛、肿胀伴活动受限3小时。

您不知道啊，就今天上午送快递的时候，那倒霉事儿就来了。

我骑着小电驴，正常行驶呢，突然从旁边窜出个小猫，我这一紧张就往旁边一拐，结果“哐当”一下就和路边的栏杆亲密接触了。

当时我就感觉右小腿像被人拿大锤子猛砸了一下，疼得我差点没从车上摔下来。

然后就发现这腿开始肿起来了，想动一下都难，这才赶紧来医院了。

三、现病史。

患者于3小时前因骑电动车躲避小动物时不慎撞到路边栏杆，伤及右小腿。

伤后即感右小腿疼痛剧烈，呈持续性刺痛，难以忍受，伴有局部肿胀迅速加重，受伤部位皮肤未见明显破损。

患者试图站立及行走时，右小腿疼痛加剧，无法承重，活动明显受限。

受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌等不适症状。

由同事送至我院急诊，行右小腿X线检查后以“右小腿骨折”收入我科进一步治疗。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认有肝炎、结核等传染病史。

3. 否认有重大手术、外伤史。

4. 预防接种史随当地进行，无特殊。

咱这人身体一直倍儿棒，平时感冒都很少得，就这一撞，可算是把我给撂倒了。

五、个人史。

1. 生于本地，久居此地，未到过疫区。

2. 吸烟史10年，平均每天10支，偶尔饮酒，多为社交场合少量饮用啤酒。

3. 否认有药物、食物过敏史。

我这烟啊，知道对身体不好，可就是戒不掉。

这酒呢，也不是个酒鬼，就是朋友聚会的时候跟着喝点儿。

六、婚育史。

25岁结婚，配偶身体健康。

育有一女，5岁，体健。

骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。

二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。

仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。

二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。

近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。

四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。

体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。

2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。

患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。

患肢远端感觉、血运、肌力正常。

五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。

2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。

3. 其他相关检查：__________。

六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。

七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。

2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。

3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。

八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。

2. 定期复查，如有不适，及时就诊。

3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。

骨科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。

主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。

现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。

2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。

未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。

但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。

无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。

影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。

诊断，右膝骨性关节炎。

处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。

随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。

医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。

在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。

2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。

骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。

实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。

影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。

随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。

骨科病历书写范文模板# 骨科病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。

”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。

”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。

”三、现病史。

“大夫啊，我得跟您好好说说。

就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。

比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。

当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。

可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。

这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。

”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。

最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。

后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。

我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。

”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。

”四、既往史。

“大夫，我以前身体还算可以的。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。

不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。

”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。

”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。

病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。

辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。

诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。

病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。

家族史：无特殊。

体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。

辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。

诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

一、病历摘要患者，男，35岁，因右下肢疼痛、活动受限3天入院。

患者于入院前3天，无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。

就诊于我院骨科，经详细询问病史、查体及辅助检查，诊断为“右股骨颈骨折”。

入院后，给予手术内固定治疗，术后恢复良好，病情稳定，于今日出院。

二、病史采集1. 病史：患者3天前无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。

在当地诊所给予药物治疗（具体药物不详）后，症状无明显缓解。

2. 个人史：患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

3. 家族史：家族中无类似疾病史。

三、查体1. 一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，痛苦貌。

2. 局部体征：右髋关节肿胀、压痛，活动受限，右下肢呈外旋、短缩畸形。

3. 其他系统检查：心肺腹未见明显异常。

四、辅助检查1. X线检查：右股骨颈骨折，骨折线清晰。

2. 血常规、肝肾功能、电解质等检查无明显异常。

五、诊断右股骨颈骨折六、治疗经过1. 入院后，给予右下肢石膏固定，防止骨折移位。

2. 术前准备：完善各项术前检查，纠正电解质紊乱，预防感染。

3. 手术治疗：在全麻下行右股骨颈骨折闭合复位内固定术。

术中顺利，骨折复位良好，内固定可靠。

4. 术后治疗：给予抗感染、止痛、营养支持等治疗，密切观察病情变化。

5. 术后康复：给予右下肢功能锻炼，逐步恢复关节活动度。

七、出院情况患者术后恢复良好，病情稳定，无并发症发生。

目前右下肢疼痛明显减轻，关节活动度逐渐恢复。

出院时给予相关康复指导，定期复查。

八、总结本次患者因右股骨颈骨折入院，经过详细的病史采集、查体及辅助检查，明确诊断为右股骨颈骨折。

经过手术治疗及术后康复，患者病情明显好转，疼痛减轻，关节活动度逐渐恢复。

此次病例提示，对于股骨颈骨折患者，早期诊断、早期治疗至关重要。

同时，加强术后康复锻炼，有助于提高患者生活质量。

在今后的工作中，我们将继续提高骨科诊疗水平，为患者提供优质的医疗服务。

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。

”三、现病史。

患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。

受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。

周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。

之后就被送到咱们医院来了。

来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

患者以前身体还不错，没什么大病。

就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。

之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。

没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。

2. 受伤部位检查。

以右小腿骨折为例哈。

右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。

局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。

轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。

沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。

骨科护理病历范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456。

主诉，右膝关节疼痛、肿胀半年。

现病史，患者半年前因右膝关节扭伤，导致右膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤。

患者未及时就诊，自行休息，但症状未见好转。

近期因疼痛加重，行走困难，遂来我院就诊。

既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史，患者平时体格活动较少，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，患者家族无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节肿胀，局部温度升高，压痛明显，活动受限，右膝关节积液明显。

辅助检查，右膝关节X光片显示，右膝关节骨折，骨折部位为胫骨远端骨折，关节面未见明显移位。

诊断，右膝关节骨折、关节积液。

处理过程，患者入院后，立即安排了右膝关节积液的抽吸术，同时给予了局部冰敷、止痛药物等对症治疗。

术后，患者右膝关节疼痛、肿胀明显减轻，活动度有所恢复。

随后，骨科医生会诊，决定对患者进行手术治疗，采用内固定术。

手术顺利进行，术后患者右膝关节疼痛明显减轻，术后第二天即可下地行走，恢复良好。

护理过程，患者术后，护士对患者进行了密切观察，注意观察患者的生命体征、术后伤口渗血情况等。

同时，护士对患者进行了术后康复护理，指导患者进行康复锻炼，保持关节活动，预防关节僵硬。

护士还对患者进行了术后疼痛管理，及时给予止痛药，减轻患者的疼痛感。

术后第三天，护士对患者进行了术后伤口换药护理，保持伤口清洁，防止感染。

术后第七天，患者病情稳定，伤口愈合良好，可望康复出院。

出院指导，患者出院后，应继续进行康复锻炼，避免剧烈运动，保持关节功能。

定期复诊，密切观察伤口愈合情况，避免感染。

如有异常情况，及时就医。

患者出院后，病情稳定，望康复出院。

签名，骨科医生签名护士签名日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的骨科护理病历范文，通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理过程、护理过程、出院指导等内容，全面反映了患者的病情及护理过程。

中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。

# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。

【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。

疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。

无下肢麻木、疼痛等不适。

【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。

【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。

腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。

直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。

【中医辨证】证型：气滞血瘀证。

患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。

【治法】舒筋活血，通络止痛。

【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。

2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。

3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。

4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。

如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。

二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：办公室文员。

【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。

【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。

近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。

劳累后症状加重，休息后稍有减轻。

【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。

【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。