蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范

蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范【操作方法】1、体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。

2、定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，常用穿刺点：腰3～4或腰2～3间隙。

儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。

【穿刺方法】1、直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

2、侧入法：穿刺点离中线0.5cm。

穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。

【局麻药剂量与浓度】布比卡因：剂量8～12mg，最大量<20mg，浓度为0.5%～0.75%。

【调节平面】注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，检查感觉改变与消失区，并适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面；鞍麻时可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐立，使麻醉平面局部限于会阴部。

【适应证和禁忌证】1、适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。

2、禁忌证：（1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。

（2）相对禁忌证：老年、儿童、心脏病、高血压。

【并发症及处理】1、低血压：（1）原因：1）交感神经阻滞，血管扩张及血容量相对不足。

2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。

（2）处理：1）吸氧、加速补液。

2）麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。

3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射，及应用其他镇静药等。

2、呼吸抑制：（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。

椎管内麻醉操作规程蛛网膜下腔阻滞是一种局麻药液注入蛛网膜下腔的操作，通过阻滞脊神经根来使得其支配区域的感觉运动功能暂时消失，也被称为脊椎麻醉或腰麻。

该操作适用于下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术，但对于休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍等病情不适合进行该操作。

老年及高龄、高血压、心脏病等病人应视为相对禁忌症。

在进行蛛网膜下腔阻滞前，需要进行一系列的准备。

患者需要在术前禁食、禁水6小时，同时进行肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。

此外，急救器具及药品也需要做好准备。

在进行蛛网膜下腔阻滞时，需要将患者取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

对于肛门会阴部手术，也可以取坐位，如“鞍麻”。

穿刺点一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。

在进行穿刺前需要先行皮肤消毒，并检查腰穿针与针芯是否匹配。

在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，注药后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。

调节平面的方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。

用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。

一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。

常用的局部麻醉药有布比卡因等比重液等。

选择穿刺点时，一般参考手术切口中点对应的脊神经节段。

例如，胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部选择T8-10，下腹部选择T10-12向头端置管，下肢选择T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管。

对于腹部和会阴手术，可选择T12-L1向头置管联合L4-L5向尾端置管。

在进行穿刺前，应仔细检查穿刺针和硬膜外导管是否通畅完整并匹配。

穿刺方法有直入法和侧入法。

直入法中，先在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉，然后换12号粗针破皮，双手持针，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，然后缓慢推进，每次2mm左右，至针尖阻力消失，注入盐水无阻力，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管3～4cm，退针,包扎穿刺点。

蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。

一、解剖学基础1、脊柱：（1）由椎骨组成。

椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。

椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。

（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。

坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。

2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。

在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。

蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。

3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。

上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。

在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。

4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。

5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。

连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。

棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。

穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。

如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。

二、对生理的影响（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。

2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。

3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。

蛛网膜下腔--硬膜外联合麻醉
鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上有些情况下采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。

脊椎硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。

适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同
麻醉方法：病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte 24G×120mm2或Whitacare 25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。

拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。

将麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。

需再次止痛时，可试验硬膜外导管并按标准方法经其给药达到止痛标准。

硬膜外腔注药方法：
1.注药前测试麻醉平面并记录
2.先注入“试验剂量”1.6%~2%利多卡因3~5ml，5~10min再测麻醉平面。

3.如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管
在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

4.如麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，
说明硬膜外导管在硬膜外腔，科间断硬膜外注药维持麻醉。

但维持量一般不超过常
规量的2/3。

5.每次应注药前回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。

并发症：同蛛网膜下腔、硬膜外阻滞并发症，如：
1.全脊麻
2.局麻药中毒
3.脊髓损伤
4.感染
5.头痛
6.血肿
7.尿滞留。

蛛网的膜下腔阻滞当局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好的肌肉松驰，称为蛛网膜下腔组滞，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

第一节适应证与禁忌证一、适应证适用于下腹部、下肢、会阴部、肛门、直肠及泌尿系、盆腔内的时间较短手术。

二、禁忌证1.绝对禁忌证休克、严重全身性感染、中枢神经系统疾病、颅内高压症、凝血功能异常、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、穿刺部位感染及脊椎畸形外伤、脊髓肿瘤患者。

2.相对禁忌证老年、心脏病、高血压患者。

第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。

2.备好应急抢救器具及药品。

3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。

第三节实施方法1.体位侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。

2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。

3.穿刺方法（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。

4.调整平面注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。

鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。

5.常用局麻药剂量及浓度见表.1表.1 常用局麻药剂量及浓度第四节并发症1.低血压：原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。

（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。

处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。

蛛网膜下腔阻滞麻醉常规一、适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。

二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；4、严重的呼吸功能不全；5、严重高血压合并冠心病；6、重度贫血；7、病人不能配合或拒绝者；8、出血倾向或抗凝治疗中；9、有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。

三、麻醉准备：（1）麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。

（2）麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。

（3）麻醉用药：（重比重溶液）药名剂量（mg）浓度(%) 配制法小儿用量(mg/kg)普鲁卡因50～150 3～10 5％普鲁卡因2～3ml2.2地卡因10 1%地卡因1.0ml 0.25葡萄糖100 10%G.S. 1.0ml麻黄素30 3%麻黄素1.0 ml利多卡因40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml10%G.S. 0.5ml布比卡因7.5～15 0.25～0.75 0.75%布比卡因2ml10%G.S. 1.5～2ml四、蛛网膜下腔穿刺术：（1）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。

头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。

尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。

（2）穿刺部位与消毒范围：选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺。

穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。

消毒后铺洞巾。

（3）穿刺技术：①直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%～1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。

继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。

②侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

(一）穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽.为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙,以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入,针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进,刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液.如:①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升.②1%丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液.③0．75％布比卡因（含糖）.（二）生理变化脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。

蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）诊疗常规
一、临床应用：指把局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用部位在脊神经前根和后根。

对于下肢及下腹部的手术是一种简单易行、行之有效的麻醉方法。

二、适应症：下腹部及盆腔手术，肛门及会阴部手术和下肢手术。

三、禁忌症：中枢神经系统疾病及精神病患者，全身严重感染，穿刺部位有炎症，脊柱外伤畸形，休克的病人，老年人并有心血管疾病及小儿等。

四、麻醉前准备：备好腰麻包、麻醉药品、麻醉机及其他插管急救设备。

五、操作方法：1．取侧卧位或坐位，确定穿刺点（L23或L34)，打开消毒包戴手套及准备麻醉药品。

2．消毒后，穿刺点用05％一l％普鲁卡因作局麻。

3．用左手母、食指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直，针尖稍向头侧做缓慢刺人。

当针穿过黄韧带时，有落空感，断续进针少许，拔出针芯有脑脊液流出。

4．将局麻药注入后，拔出穿刺针（配方有：l％的卡因、10％葡萄糖及3%麻黄素各1ml；05％一075％布比卡因8–12mg；2％一3％利多卡因loomg)。

5．调节麻醉平面，注意观察病人反应。

六、注意事项：影响蛛网膜下腔麻醉阻滞平面调节的因素很多，如果局麻药的配方和剂量已经确定，则穿刺部位、病人体位、注药速度和针口斜面方向就成为调节麻醉平面的重要因素；进行穿刺前，一定要先建立静脉通路：根据手术要求调节麻醉平面，必要时用适量麻醉辅助药，密切观察病情变化，并及时处理。

如何实施小儿蛛网膜下腔脊神经根阻滞【术语与解答】
①蛛网膜下腔脊神经根阻滞(简称脊神经根阻滞或腰麻)多用于
全身情况较好的儿童，尤其患有呼吸系统相关疾病且大于6岁的小儿较为安全，因单纯实施气管插管全麻容易引起术后呼吸系统并发症，而脊神经根阻滞可减少呼吸并发症;
②该麻醉方法适应证为小儿腹部、会阴部和下肢手术。

【麻醉与实践】
①该麻醉方法先行基础浅全麻，该条件下可使不予配合的儿童安静状态以便处于侧卧穿刺体位，有利于椎间隙穿刺部位定点，一般选择L4～5较为安全;
②当穿刺针经硬脊膜外隙刺破硬脊膜后，可有脑脊液缓慢流出，说明针尖已进入蛛网膜下腔，轻轻回抽仍通畅，则可缓慢注入已备好的局麻药;
③注射完毕局麻药后，拔出穿刺针并将患儿安置平卧位，同时面罩给氧持续吸入;
④局麻药通常将0.75%布比卡因或0.75%罗哌卡因加入10%或25%的葡萄糖液，稀释成0.5%的重比重溶液，一般按0.3～0.5mg/kg 给药，以达到脊神经根阻滞。

【提示与注意】
小儿注入基础全麻药(如适量氯胺酮或咪达唑仑)后，安置侧卧穿刺体位时，不宜使患儿头颅过度前屈，以免影响上呼吸道的通畅，同时需有SpO2监测。

需要提醒的是，为患儿围麻醉期安全，仍以骶管脊神经阻滞替代脊神经根阻滞为妥，因脊神经根阻滞的范围其骶管脊神经阻滞基本均能达到，尤其低年龄段小儿。

若高年龄段小儿存在阻滞稍不全，可给予适量全麻药或(和)辅助相关药物弥补即可。

蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。

（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。

为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。

如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。

②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。

③０．75%布比卡因（含糖)。

(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。