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肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。
2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。
4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。
肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。
老年麻醉药理—吸入麻醉药对老年患者而言，麻醉医师最关注两大问题，即麻醉诱导中的血流动力学稳定性和麻醉后复苏的问题。
因此本章节主要从循环系统和神经系统两方面阐述目前常用吸入麻醉药应用于老年患者的药理学特点。
一、异氟烷异氟烷具有镇静催眠、镇痛、肌松及顺行性遗忘作用。
其MAC为1.15%，血/气分配系数较小，肺泡内浓度很快上升并接近吸入气浓度，吸入后药物浓度在血脑间迅速达到平衡，故诱导迅速，苏醒亦快。
由于异氟烷在体内生物转化极少，几乎全部以原形从肺呼出，所以对肝肾功能无明显损害。
鉴于以上特点，异氟烷适用于老年患者，然而需注意以下药理学特点。
（一）随年龄调整药物剂量对所有吸入麻醉药而言，老年患者仅需较低的吸入浓度便可达到预定的麻醉深度，有荟萃分析显示达到1.0MAC所需要的吸入麻醉药的浓度随年龄增加而呈现一致性降低。
不仅如此，40岁以后，吸入麻醉药的MAC值每10年下降4%～5%。
有临床研究显示对于80岁的老年人，异氟烷的MAC为0.92，这主要是由于老年人药效动力学发生变化，对异氟烷的敏感性提高。
因此对老年患者来说，麻醉诱导和维持阶段异氟烷的吸入浓度应低于年轻人。
（二）对循环系统的影响与其他吸入麻醉药一样，异氟烷对心血管系统的影响较为明显，可引起血管扩张，诱发全身性低血压和心肌血流灌注减少，减少心肌氧供。
虽然异氟烷不如氟烷那样对β肾上腺素能受体有较明显的兴奋作用，但是仍可增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，导致剂量依赖性心率增快，心肌氧耗增加。
此外，异氟烷被证实具有较强的冠状动脉扩张作用，在存在冠脉狭窄的动物模型中，异氟烷会引起心肌局部血流灌注的改变，即冠脉窃血，使缺血区心肌血供进一步减少，甚至导致局部心肌急性缺血坏死。
近年来，大量临床和基础研究提示吸入麻醉药对心脏、脑以及肾脏的缺血再灌注损害有保护作用，特别是吸入麻醉药预处理对心肌的保护作用已成为广泛而深入的研究热点。
动物研究发现在冠状动脉阻断之前给狗吸入30分钟异氟烷，停止吸入后30分钟阻断冠脉血供，与对照组相比，异氟烷预处理组心肌梗死的范围较小，提示异氟烷对心肌缺血有保护作用。
麻醉药物的分类与不良反应麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。
关于麻醉药物及相关知识你了解吗？下面进行科普介绍。
一、麻醉药物分类1、吸入麻醉药吸入麻醉药属于全身麻醉药，吸入麻醉药的理化性质需要结合麻醉强度、给药方法、摄取速率、分布与排除等进行分析。
而且根据麻醉药的性质，如果是挥发性液体则称为挥发性吸入麻醉药，如果是气体，则称为气体吸入麻醉药。
吸入麻醉药一般起效比较快，其中吸入麻醉药的主要优点是起效快、气体状态、肺应用途径，因此能够保证吸入麻醉药血浆药物浓度的减少与增加一样迅速、方便等，但是吸入麻醉药的常见不良反应体现在对中枢神经系统的抑制作用、循环系统和自主神经系统等也会受到影响。
常见的吸入麻醉药包括：恩氟烷、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮等。
2、静脉麻醉药静脉麻醉药也属于全身麻醉药，是指通过静脉注射药物的方式实现药物到达全身，从而对中枢神经系统产生影响。
静脉麻醉药更多用于全麻诱导、麻醉维持期，具有催眠、镇静和肌肉松弛的作用。
理想的静脉麻醉药应该是不会产生循环呵护呼吸抑制等不良反应，不会在体内蓄积，不依赖肝功能，代谢产物不具备药理活性，麻醉深度易于调控等特点。
静脉麻醉药的主要药理作用是镇静和催眠，但是其不良反应也比较严重，如过敏反应、死亡等。
常见的静脉麻醉药包括：苯二氮卓类药物、苯二氮卓受体阻断药、巴比妥类药物、氯胺酮类药物等。
3、肌肉松弛药肌肉松弛药是指骨骼肌肉松弛药，此类药物主要作用于骨骼肌神经肌肉接头、并暂时阻断神经肌肉间的兴奋传递，并因此产生肌肉松弛作用。
肌肉松弛药的作用机制为影响突触的传递机制，肌松药可以衰减突触前膜的效果。
肌松药还可以根据药效进行分类为超快速、快速、中速和慢速四类，进一步可以分为：琥珀胆碱（去极化肌松药）、阿曲库铵类药物（非去极化肌松药）等。
肌松药主要应用于辅助气管插管和外科手术中，常见的不良反应为高热等。
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
吸入麻醉药的毒副作用作者：胡海燕来源：《学习与科普》2019年第07期乙醚用于临床到现在已经有一百多年了，纵观现在临床的挥发性麻醉药还有氯仿、氯乙烷、乙烯醚、三氯乙烯、氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚等。
此外，气体麻醉药有氧化亚氮（N2O）、环丙烷和乙烯。
众多周知，麻醉药减少痛苦的同时，也可能带来了一些毒副作用。
一、麻醉药的作用麻醉方式主要分为局部麻醉和全身麻醉二种。
局部麻醉药是一类局部应用于神经干或神经末梢周围，能暂时或完全和可逆地阻断神经冲动的产生和传导，使局部的痛觉暂时消失的药物。
全麻药的麻醉机制尚未完全阐明，比较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。
前者认为，除氧化亚氮外，吸入全麻药可通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递而发挥作用，其机制与干扰配体门控离子通道的功能有关，如干扰谷氨酸受体离子通道＼GABAa受体离子通道和甘氨酸受体离子通道的功能，易化CNS抑制性突触传递，因而产生全身麻醉作用。
脂质学说认为，吸入全麻药脂溶性高，容易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰了膜蛋白受体和Na+＼K+等离子通道的结构和功能。
进入神经细胞内的全麻药与类脂质结合后，导致整个细胞的功能改变。
因而抑制递质的释放＼神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。
抑制循环和呼吸系统。
含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管和降低血压，并能降低压力感受器的敏感性，使内脏血流量减少。
地氟烷和七氟烷对心血管系统的抑制效应相对较小。
本类药物还能降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸加快＼潮气量和每分钟通气量降低。
并对呼吸道有一定的刺激性，其中以地氟烷刺激性最大而七氟烷最小。
松弛骨骼肌和子宫平滑肌。
含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非除极型肌松药相协同。
此外，还明显地松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后的出血过多。
二、麻醉药的副作用1.肝毒性问题吸入麻醉药后可能造成肝毒性问题，这种肝毒性与其在体内生物转化过程中的生成物有关。
63. 三种给药方式对肌松药效应影响的评价陈毓雯闻大翔杭燕南由于计算机以及各种药物静脉输注系统在麻醉中的应用，使肌松药静脉给药主要有三种方式: 单次静注(IV) 、持续输注(CI)及靶控输注(TCI)。
但是各种肌松药的药代动力学不同，不同静脉给药方式对各种肌松药物效应的影响也不一样。
因此，根据临床需要选用肌松药不同的静脉给药方式，使肌松药更合理、更安全地在临床上应用。
1. 三种肌松药静脉给药方式1.1单次静注临床麻醉中传统的应用肌松药的方法是单次静注, 首先给予一个较大的负荷剂量，以后再根据其作用时效、临床反应如气道压力、有否自主呼吸或自主体动单次追加，然而这样可致神经肌肉阻滞程度大幅度波动于过度抑制和抑制不足之间, 临床上产生肌松程度时深时浅。
单次静脉注射给药，药物在体内有效浓度作用时间短，药物随时间成指数衰减，不能维持血药的有效浓度。
由于在单位时间内的血药浓度骤然升高，不仅与乙酰胆碱受体的结合处于饱和状态，且在单位时间内排出量也增加，后者与血药浓度呈正比。
因麻醉时间有限，对手术时间较长者需要间断重复注药。
这种注药方法的主要问题是血药浓度波动很大。
尤其在复合用药时，重复给药时机是很难掌握的。
主要凭借麻醉医师的临床经验及临床观察，因此存在明显不足，如肌松效应不够稳定，停用肌松药的时机更难以控制，术后肌松残余是传统的肌松药给药方式常见的并发症[6-7]。
1.2持续静脉输注持续静脉输入速度等于药物从体内消除的速度，体内的血药浓度处于稳态水平，因此被认为是一种较理想、易于控制的给药方法。
乙酰胆碱和肌松药分子与乙酰胆碱受体а亚单位的结合呈动态变化，乙酰胆碱一旦与受体分离，很快被胆碱酯酶分解，而肌松药分子可反复与其受体结合，因此即使小剂量的肌松药也能满足维持肌松的需要[8.9.10]，使肌松药的作用时效延长，而这也是造成持续静脉输注肌松药后易发生肌松药残余肌松作用，往往需要使用拮抗药。
1.3靶控输注靶控输注是以药代动力学和药效学理论为基础与计算机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，依据预先设定其靶浓度实现效应部位的浓度，以达到一定的药物效应[11]。
临床麻醉学教学大纲第7-12章第七章吸入麻醉一、目的：1．掌握吸入麻醉的概念及特点，熟悉吸入麻醉的常用方法及其优缺点与适用范围，熟悉影响吸入麻醉吸收、分布与消除的因素。
2．掌握吸入麻醉药临床评价的内容。
3．了解判断吸入麻醉深度的方法和标准，了解常用吸入麻醉装置。
4．熟悉吸入麻醉的麻醉前准备、麻醉诱导和维持、麻醉管理的基本内容和要求。
二、讲授内容：一般介绍吸入麻醉的概念；吸入麻醉药的分布与清除，常用吸入麻醉药的特点。
重点介绍吸入麻醉药的临床评价，MAC的概念及临床意义。
一般介绍常用吸入装置和方法。
重点介绍吸入麻醉期的观察和管理。
三、自学内容：无第八章静脉全身麻醉一、目的：1．熟悉静脉麻醉的特点，了解静脉麻醉的基本方法、临床上判断麻醉深浅的主要依据。
2．掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，熟悉其麻醉方法、适应证与禁忌症。
3．掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，熟悉其麻醉方法、常见并发症、适应证与禁忌证。
4．熟悉芬太尼静脉麻醉、咪达唑仑麻醉、依托咪酯麻醉的特点，了解这三种静脉麻醉的具体实施方法、适应证、禁忌证、注意事项。
二、讲授内容：一般介绍静脉麻醉的概念、静脉麻醉分类方法。
重点讲硫贲妥钠静脉麻醉、氯胺酮麻醉、异丙酚静脉麻醉的麻醉方法、适应症、禁忌症、并发症。
一般介绍芬太尼静脉麻醉、咪达唑仑静脉麻醉及依托咪酯静脉麻醉。
三、自学内容：羟丁酸钠静脉麻醉。
第九章肌松药的临床应用一、目的：1．掌握肌松药在麻醉中应用的目的和基本原则；熟悉肌松药常见不良反应和影响肌松药作用的因素。
2．了解肌松药作用的消退过程与残留肌松作用，熟悉正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项。
3．熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用。
4．了解肌松药监测的选择及应用方法。
二、讲授内容：重点介绍肌松药的应用目的和基本原则、肌松药的不良反应和影响肌松药作用的因素。
一般介绍肌松药的消退以及肌松药的拮抗指征、方法和注意事项，一般介绍神经肌肉传递功能监测的常用方法，重点介绍四个成串刺激（TOF）的临床应用，一般介绍肌松药的选择及应用方法。
· 科普与经验交流 ·1582020年 第26期就是为什么即使很多患者满足了保乳手术的条件，他们也必须因为某种原因而放弃接受保乳手术。
保乳手术是治疗患者心理疼痛减轻的有效方法。
但这种治疗方式的要求也很高，同事必须考虑很多因素。
随着医学技术的发展，虽然我们不能在保持整个乳房的条件下治愈乳腺癌，但除了保乳手术外，仍有“拯救”乳房的可能。
那就是在乳腺癌切除后，同时对乳房进行重建，这是很多患病妇女的一大希望。
这样，当病人术后醒来时，就不会有失去乳房的失落感，这对病人的心理影响最小。
一个典型的乳房重建的例子是好莱坞优秀女演员安吉丽娜朱莉。
为了更清楚地理解这个过程，我们可以说得更直白一些。
这种手术相当于切除胸部的轻微病变部分，从胸部取出乳房组织并将填充物注入胸部，通常是人工假体或其自身的组织和肌肉。
相对而言用这种方式对患病者来说更安全，这也是目前乳房建设的主要途径。
这种治疗方法不仅能帮助女性治愈乳腺癌，还能最大限度地保留乳房，可谓是一种非常适合的治疗方法。
肌松药物，在临床医学上又称为N2胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药，能选择性的作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。
肌肉松弛药能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用。
● 肌松药的给予方法①全身麻醉诱导：选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵，但琥珀胆碱引起的不良反应较多，麻醉医师应严格掌握其适应证和禁忌证。
使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1～2倍ED95，气管内插管时，其剂量为2～3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。
插管剂量的肌松药一般经外周静脉匀速注入，为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2～3倍ED95。
以下为外科总论：肌松药按干扰方式不同分为去极化和非去极化肌松药。
作用机理和特点：去极化肌松药一作用机理：以琥珀胆碱为代表，其分子结构与乙酰胆碱相似，它与乙酰胆碱受体结合后可产生与乙酰胆碱相同作用，引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩，但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，而且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，作用时间长，使突触后膜不能复极而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生发应，结果产生肌松弛作用。
反复用药后，肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对乙酰胆碱敏感性降低，肌松时间延长，称为脱敏感阻滞。
二特点：1）使突触后膜呈持续去极化状态。
2) 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成患收缩，是肌纤维不协调收缩的结果。
3）胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增前肌松效应。
非去极化肌松药：一机理：以筒箭毒箭为代表，肌松药与乙酰胆碱和乙酰胆碱受体竞争性结合，具有明显剂量依赖性。
此类药与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜去极化，当突触后膜75％－80％以上的乙酰胆碱受体被肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导。
当应用胆碱酯酶抑制药如新斯的明后，使乙酰胆碱分解减慢，可反复与肌松药竞争，一旦与受体结合数量达到阈值时，可引起肌肉收缩。
二特点：1）阻滞部位在神经肌肉接头处，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体。
2）神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用。
3）出现肌松前没有肌纤维成束收缩。
4）能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。
应用肌松药注意事项：1）为保持呼吸道通畅，应气管插管，辅助或控制呼吸。
2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻下用。
3）应用琥珀胆碱后可引起短暂的血钾升高，眼压、颅内压升高，因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用。
4）体温降低可延长肌松药作用，吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等可增强非去极化肌松作用。
吸入麻醉药对肌松药肌松效能的影响本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！静脉-吸入复合麻醉，以静脉复合麻醉为主，补充吸入N2O、安氟烷、异氟烷、七氟烷或地氟烷维持麻醉，是目前国内常用的麻醉方法之一。
吸入麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使病人意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。
但肌松作用并不满意，吸入浓度越高，对生理的影响越严重。
肌松药的应用改变了过去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，减少病人为深麻醉所付出的生理代价，在合适的浅麻醉下辅以肌松药即能满足手术要求，肌松药已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药。
因此，临床上常在静脉-吸入复合麻醉时辅以肌松药维持麻醉。
肌松药不仅使肌肉松弛，并可增强麻醉作用，以减轻深麻醉时对生理的影响。
吸入麻醉药对肌松药的影响多为协同和相加作用，其程度不仅因吸入麻醉药种类不同而异，且与吸入麻醉药的浓度和吸入时间密切相关。
1吸入麻醉药的肌松作用吸入麻醉药的肌松作用吸入全麻药本身有一定程度的肌松作用，因此吸入麻醉达一定深度时，不给任何肌松药便可获得令人满意的气管内插管及手术所需要的肌肉松弛。
研究表明，采用8%七氟烷行麻醉诱导时，诱导过程迅速、平稳，下颌松弛满意，较容易置入喉罩；3～10岁小儿用5%氟烷和8%七氟烷吸入诱导时，下颌松弛，声门开放好，气管插管可顺利进行；Sloan等报道了18～76岁的病人分别吸入5%七氟烷或异氟烷完成了气管内插管；Homi等观察到，吸入%～%异氟烷10分钟后，嚼肌和喉头肌肉可产生充分的松弛，喉头易于显露和进行插管。
Pauca等在未用肌松药的情况下，应用异氟烷吸入麻醉完成了13例腹部外科手术和28例关节成形术及全髋置换术，说明异氟烷产生的肌肉松弛完全能满足对肌松要求较高的手术。
文献报道，吸入麻醉药可抑制直接和间接刺激豚鼠蚓状肌所引起的抽搐反应。
抑制间接反应的氟烷、甲氧氟烷和异氟烷浓度为～5MAC，乙烷2～，安氟烷～。
麻醉学基础知识练习题（3）1.产生肌松作用最差的药物是A 静脉麻醉药B 吸入麻醉药C 局麻药D 去极化肌松药E 非去极化肌松药参考答案: A本题解释:要求掌握麻药对躯体运动的影响，其中静脉麻醉药的肌松作用最差，临床使用时需辅助肌松药。
2.下列哪项是位于延髓腹外侧浅表部的中枢化学感受器的生理刺激因子A 氧分压下降B 二氧化碳C 钠离子D 氢离子E 氮气参考答案: D本题解释:中枢化学感受器位于延髓腹外侧浅表部能被脑脊液中的 H+浓度增高所兴奋，因此位于延髓腹外侧浅表部的中枢化学感受器的生理刺激因子是氢离子。
3.影响局麻药最低麻醉浓度的因素除外A 作用时间B 神经纤维轴粗细C pHD 钙浓度E 神经兴奋的频率参考答案: A本题解释: 凡能在一定时间内阻滞神经纤维冲动传导所需的局麻药最低浓度，称为最低麻醉浓度（Cm）。
Cm 不仅受电解质浓度的影响，而且还受如下因素影响：（1）神经纤维的轴径粗细；对粗轴径纤维的阻滞，需要较高浓度的局麻药，因此 Cm 相对也高。
（2）pH：某些局麻药在高 pH 条件下所需的 Cm。
（3）钙浓度：局麻药的效能与抑制钙和磷脂的结合相关，大多数局麻药作用与实验液的钙浓度成反比。
（4）神经兴奋的频率：在离体实验中，个别局麻药效能与神经兴奋频率成正比。
4.下列哪项是决定血液黏度最重要的因素A 温度B 血流切率C 血管口径D 血细胞比容E 细胞形态参考答案: D本题解释:影响血液黏度的因素包括血细胞比容、红细胞的聚集性和变形性、血流速度、血管口径和温度。
血细胞黏度随血细胞比容增大呈指数增高，是决定血液黏度的最重要的因素。
5.静息时脑平均氧耗量约为多少A 1～1.5B 2～2.5C 3～3.5D 4～4.5E 5～5.5参考答案: C本题解释:成人脑的重量约为体重的 2%，但脑血流量却相当于心排血量的 12%～15%，静息时脑平均耗氧量约为 3-3.5，即相当于全身氧耗量的 20%。
6.婴幼儿提高每分钟肺通气量主要靠A 增加呼吸频率B 增加胸廓运动C 增加呼吸肌的力量D 增大潮气量E 给予寒冷的刺激参考答案: A本题解释:为满足婴幼儿代谢率高的需要，婴幼儿只能增加呼吸频率来提高每分钟通气量和肺泡通气量。
重症肌无力及运动神经元疾病患者的麻醉第一节重症肌无力患者的麻醉重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体系统参与，主要累及神经-肌肉接头突触后膜AChR的自身免疫性疾病，主要临床表现为骨骼肌极易疲劳、活动后症状加重、休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。
一、主要病理生理1.运动神经末梢与骨骼肌的连接部位形成神经肌肉接头。
2.神经肌肉接头可分为三部分：运动神经末梢及其末端的接头前膜；肌纤维的终板膜即接头后膜；介于接头前后膜之间的神经下间隙。
3.正常情况下，当运动神经兴奋传至末梢时，轴突末端释放乙酰胆碱（Ach），作用于突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR），改变其离子通道，引起膜电位变化使肌膜去极化，进而触发了兴奋-收缩耦联，引起肌纤维收缩。
4.MG患者神经-肌肉接头突触后膜上AchR数目大量减少，可能的机制为患者体内产生乙酰胆碱受体抗体，在补体参与下与乙酰胆碱受体发生应答，使80%的肌肉乙酰胆碱受体达到饱和，经由补体介导的细胞膜溶解作用使乙酰胆碱受体大量破坏，导致突触后膜传导障碍而产生肌无力。
5.在80%～90%重症肌无力患者外周血中可检测到乙酰胆碱受体特异性抗体，而在其他肌无力中一般不易检出，因此对诊断本病有特征性意义。
二、临床表现1.该病起病缓慢，病程特点为症状加重和缓解交替；早晨较轻，劳动后和傍晚加重，休息后好转。
2.肌肉麻痹最先累及眼外肌，表现为间歇性上睑下垂和复视，其次是面肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌、肩胛带肌和髋部的屈肌，严重时累及呼吸肌。
延髓受累时可出现构音障碍、咀嚼和吞咽困难、口腔分泌物清除困难、误吸等。
3.神经病学检查、疲劳试验和新斯的明试验阳性。
4.感染、外伤等因素易诱发肌无力危象，甚至导致呼吸衰竭或死亡。
三、治疗1.目前治疗方法主要有5大类，即抗胆碱酯酶药物、肾上腺皮质激素、血浆置换、胸腺切除和其他免疫抑制药，其中抗胆碱酯酶药是治疗重症肌无力最常用的药物。
吸入麻醉药对肌松药肌松效能的影响
静脉-吸入复合麻醉，以静脉复合麻醉为主，补充吸入N2O、安氟烷、异氟烷、七氟烷或地氟烷维持麻醉，是目前国内常用的麻醉方法之一。
吸入麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使病人意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。
但肌松作用并不满意，吸入浓度越高，对生理的影响越严重。
肌松药的应用改变了过去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，减少病人为深麻醉所付出的生理代价，在合适的浅麻醉下辅以肌松药即能满足手术要求，肌松药已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药。
因此，临床上常在静脉-吸入复合麻醉时辅以肌松药维持麻醉。
肌松药不仅使肌肉松弛，并可增强麻醉作用，以减轻深麻醉时对生理的影响。
吸入麻醉药对肌松药的影响多为协同和相加作用，其程度不仅因吸入麻醉药种类不同而异，且与吸入麻醉药的浓度和吸入时间密切相关。
1 吸入麻醉药的肌松作用
1.1 吸入麻醉药的肌松作用
吸入全麻药本身有一定程度的肌松作用，因此吸入麻醉达一定深度时，不给任何肌松药便可获得令人满意的气管内插管及手术所需要的肌肉松弛。
研究表明，采用8%七氟烷行麻醉诱导时，诱导过程迅速、平稳，下颌松弛满意，较容易置入喉罩；3～10岁小儿用5%氟烷和8%七氟烷吸入诱导时，下颌松弛，声门开放好，气管插管可顺利进行；Sloan等报道了18～76岁的病人分别吸入5%七氟烷或异氟烷完成了气管内插管；Homi等观察到，吸入3.5%～4.5%异氟烷10分钟后，嚼肌
和喉头肌肉可产生充分的松弛，喉头易于显露和进行插管。
Pauca等在未用肌松药的情况下，应用异氟烷吸入麻醉完成了13例腹部外科手术和28例关节成形术及全髋置换术，说明异氟烷产生的肌肉松弛完全能满足对肌松要求较高的手术。
文献报道，吸入麻醉药可抑制直接和间接刺激豚鼠蚓状肌所引起的抽搐反应。
抑制间接反应的氟烷、甲氧氟烷和异氟烷浓度为 3.5～5MAC，乙烷2～3.5MAC，安氟烷 1.5～2.5MAC。
当氟烷、甲氧氟烷和异氟烷浓度增加到8～10MAC，乙烷增加至3～6MAC和安氟烷为6～8MAC时，可抑制直接抽搐反应。
国外报道用高频刺激尺神经的方法检测志愿者和病人在异氟烷麻醉下的神经肌肉反应，并比较了相同条件下异氟烷和氟烷的肌肉松作用，发现异氟烷象其它吸入麻醉药一样，能降低肌肉对强直刺激收缩维持反应的能力，其神经肌肉效应虽不改变颤搐高度，但却能延长神经肌肉的平均不应期。
安氟烷的神经肌肉阻滞作用与剂量有关。
当其浓度为1.25MAC 时，对肌肉刺激表现为收缩无力，进而抑制强直反应，强直后易化作用消失，且新斯的明不能完全逆转其阻滞作用。
故推测安氟烷对神经肌肉的作用方式有别于非去极化肌松药，其机制可能是干扰膜离子通道、抑制运动终板去极化所致。
1.2 吸入麻醉药肌松作用的机制
吸入麻醉药抑制中枢神经系统许多区域的传导，麻醉并非选择性影响某一特殊区域。
据推测，吸入麻醉药可能作用于突触部位，包括直径较小的不同神经元轴索末梢，其降低突触传导并可能影响到突触前和突触后，虽然麻醉药最常见的作用是降低兴奋传导，但临床浓度
此作用不明显。
吸入麻醉药能引起神经肌肉接头附近中枢神经性松弛，即其对中枢神经系统本身就有一定程度的肌松作用，可降低接头后膜去极化作用敏感性，进而影响终板电位变化，并可能作用于远离胆碱能受体的部位和接头后膜。
吸入麻醉药虽不抑制肌颤搐，但可降低肌肉对高频强直刺激的肌收缩效应，使强直收缩的肌张力不能维持而呈衰减现象。
2 吸入麻醉药对去极化肌松药的影响
吸入麻醉药对去极化肌松药影响较弱。
有研究认为，异氟烷能增强琥珀胆碱的作用。
分次静注琥珀胆碱时，1.25MAC异氟烷的减少肌颤搐幅度50%的剂量比等效浓度的氟烷低33%,说明异氟烷对琥珀胆碱的作用强于氟烷。
而采用连续静滴琥珀胆碱的方法，发现不论是异氟烷、安氟烷还是氟烷都不具有强化琥珀胆碱的作用。
虽然吸入麻醉药可增加肌肉血流量，使到达肌肉的药量增加，但同时又可使其从肌肉中的清除增多，两者作用相互抵消。
吸入麻醉药伍用去极化肌松药可能会引发恶性高热，产生肌肉病理改变。
虽然离体实验证实地氟烷和七氟烷可以产生恶性高热，但是临床调查发现它们引发恶性高热的机率明显低于氟烷。
美国一项调查发现在365例恶性高热患者中，接受地氟烷的只有14例，并且他们均未死亡。
这14例患者中有5例同时使用琥珀胆碱，出现恶性高热的时间为5分钟，另外有5例患者没有接受琥珀胆碱，而且发生恶性高热的时间为260分钟，这说明琥珀胆碱能够促进地氟烷产生的恶性高热作用。
3 吸入麻醉药对非去极化肌松药药效学的影响
吸入麻醉药能明显增强非去极化肌松药的药效, 其增强非去极化肌松药的作用主要表现在延长肌松药的维持时间，减少肌松药的维持剂量。
这种增效作用不仅与吸入麻醉药的种类、浓度及肌松药的种类有关，而且与给予肌松药后吸入麻醉药的持续时间有密切关系，即呈明显的剂量依赖(dose-dependent)趋势和时间依赖(time-dependent)趋势。
3.1 肌松药对吸入麻醉药的剂量依赖性
吸入麻醉药与非去极化肌松药协同作用明显，其强度与其剂量相关。
吸入麻醉药增强肌松药效能的顺序为:异氟烷>七氟烷>安氟烷>氟烷>N2O-巴比妥镇痛麻醉。
吸入麻醉药对长效非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、潘库溴铵和哌库溴铵等作用明显，氟烷可减少这些肌松药用量的1/3,安氟烷减少用量1/2～1/3。
而对中时效非去极化肌松药如维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱,仅减少其用量的1/4。
有研究采用四种不同麻醉技术密闭循环输注阿曲库铵，达90%肌松时阿曲库铵的输注速度分别为N2O5.7±0.6、氟烷4.9±0.3、安氟烷3.5±0.3和异氟烷4.1±0.5 μg/kg/h 。
此结果显示，吸入麻醉药能加强阿曲库铵的作用，且因不同的药物而对其影响的强度不同。
文献报道用0.75MAC或1.0MAC的七氟烷、氟烷吸入麻醉可使维库溴铵的用量减少近40%和60%。
有研究显示，0.95%的异氟烷和1.7%的七氟烷等效浓度与相应的0.8MAC比较，增加并延长了维库溴铵和潘库溴铵的神经肌肉阻滞时间。
有报道，异氟烷能使阿库氯铵的起效时间明显缩短，无反应期延长。
随着吸入麻醉药浓度的增加，阿库氯铵所产生的4个
成串刺激(TOF)最大抑制高度百分比曲线左移, ED50和ED95下降。
Morita等在观察七氟烷麻醉期间影响新斯的明逆转维库溴铵阻滞因素时发现，新斯时明(40μg/kg)能逆转维库溴铵作用，却不能够逆转1.2MAC七氟烷所引起的神经肌肉阻滞，而0.2MAC七氟烷则容易被逆转，故认为给予新斯的明后15分钟TOF的比值更依赖于七氟烷的吸入浓度。
Bock等研究了地氟烷、七氟烷、异氟烷或丙泊酚麻醉下罗库溴铵的效价和恢复特点，在1.25MAC的地氟烷、异氟烷、七氟烷或丙泊酚麻醉下罗库溴铵的ED90分别为250±28, 288±29, 289±28, 358±62μg/kg，三种吸入麻醉下的ED90均小于丙泊酚麻醉下的ED90。
3.2 肌松药对吸入麻醉药的时间依赖性
以往研究表明，吸入麻醉药进入肌组织是一缓慢的穿透过程，因其浓度在肺泡、血液和组织间达到平衡需30～45分钟，吸入时间少于45分钟与肌松药间相互作用较轻微。
安氟烷、异氟烷和七氟烷等对筒箭毒碱、潘库溴铵和阿库曲铵的时间依赖性较为明显。
文献报道，0.8MAC七氟烷明显延长阿曲库铵和维库溴铵颤搐(twitch)幅度恢复至25 %与95 %的时间，且最大的肌松效应在吸入开始后的30分钟。
有研究示，吸入1.5%异氟烷后注入美维松，结果吸入30分钟肌松起效时间1.7(1.0～2.3)分钟明显短于10分钟组2.3(1.7～3.3)分钟和N2O/O2组2.3(1.7～3.3)分钟。
吸入1.0MAC异氟烷10分钟减少维库溴铵所需用量的5%～25%，而吸入30分钟则减少55%～70%，说明较长时间持续吸入恒定浓度的异氟烷可使肌松作用加强。
Swen等给吸入麻醉药后立刻给肌松药来研究安氟醚、氟烷对单次静注维库溴铵、阿曲
库铵、泮库溴铵及哌库溴铵的影响，结果安氟醚、氟烷对首剂量维库溴铵、阿曲库铵的肌松作用(持续时间在30 min之内)影响较小，而能显著加强长效肌松药泮库溴铵和哌库溴铵(持续时间74～125min)的肌松作用，并且安氟醚、氟烷能加强以后增补剂量的维库溴铵、阿曲库铵的肌松作用，对第4个增补剂量的维库溴铵影响最显著(吸入安氟醚大约90～120min)。
此研究中给予肌松药后吸入麻醉药的持续时间不同，吸入麻醉药后对肌松药的影响程度也不同，即吸入麻醉药对肌松药的增效作用有显著的时间依赖性。
3.3 吸入麻醉药对非去极化肌松药增效作用的机制
吸入麻醉药对非去极化肌松药药效学的作用机制较为复杂，其作用包括：⑴中枢神经系统作用；⑵减少乙酰胆碱释放；⑶抑制终板部位去极化，影响兴奋收缩-耦联；⑷异氟醚还增加肌肉血流量以提高肌松药在神经肌肉接头部位的浓度。
目前，多数学者倾向于这种联系发生在神经肌肉接头部位。
吸入麻醉药可能降低接头后膜对去极化的敏感性，通过改变Na-K通道增加终板电位产生动作电位的阈值，增强抑制性突触后联合的活性，并且抑制兴奋性突触联合的活性，从而增强肌松作用。
