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蛛网膜下腔出血诊疗指南培训课件

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中国蛛网膜下腔出血诊治指南学习资料演示课件.ppt

中国蛛网膜下腔出血诊治指南学习资料演示课件.ppt

精选课件
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
6
影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
• 调查发现８０％ ～８３％的病例中ＣＴＡ 与ＤＳ Ａ 效果相同。经ＣＴＡ 检查后再行ＤＳＡ检查， ７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ 结果施 行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ 而 耽搁手术的做法缺乏依据。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2018年3月30日 重症医学科
精选课件
定义
• 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称 为蛛网膜下腔出血
• （ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ）
精选课件
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
• 自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高 的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病 例的８５％左右
精选课件
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
其他并发症
• 发热是ＳＡＨ 最常见的并发症，但亚低温 治疗却未能显示改善预后的治疗作用。
• 血糖的增高也是ＳＡＨ 患者预后不良的相 关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空
腹血糖控制在１０ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。 • 深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ 尤其是有意识
障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需 要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或 栓塞１２ ｈ 以后。
精选课件
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
动脉瘤介入
• 动脉瘤介入治疗 介入治疗２ 个月内的病 死率及致残率总和为２５.４％。
精选课件
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191

《蛛网膜下腔出血》PPT课件

《蛛网膜下腔出血》PPT课件

精选ppt课件
3
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之 牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的 神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外 大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细 胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回 吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅 内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了 脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病 情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性 神经症状。
精选ppt课件
8
诊断与鉴别诊断
本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐， 面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血 性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂 及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年 人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏 诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。
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9
通过病史、神经系统检查、脑血管造影及 头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。 除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾 病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发 病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑 静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有 感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜 刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。
正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系
统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊
液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积
水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步
态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥
体外系症状、强握反射、吸吮反射等。晚期双下
肢发生中枢性瘫痪。
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13
病程和预后
脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于 其病因、病情、血压情况、年龄及神经系 统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出 血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下 腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较 好，复发机会较少。年老体弱者，意识障 碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增 高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

蛛网膜下腔出血的ppt课件

蛛网膜下腔出血的ppt课件
• 早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓 塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技 术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推 荐，B级证据）
.
18
IAST研究是一项比较介入与手术治疗效果的大型、 前瞻性、随机对照试验。研究入选了2413例 SAH患者，随机分为了介入和手术治疗组，评 估1年随访情况，结果显示，手术治疗比介入治 疗可能带来更高的致死、致残率，不过研究的 前提是年轻、清醒前循环动脉瘤。对此， AHA/ASA的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指 南2009》做出如下推荐：
.
5
推荐意见
• SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查， 以明确病因，及时治疗（I级推荐，B级证据）
• 动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH 的独 立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯 丙醇胺与SAH的发病有关（ I级推荐，B级证 据）
• 如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者， 建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（III级推荐， C级证据）
.
9
临床拟诊SAH
头颅CT检查
（阴性）腰椎 穿刺
（阳性）治疗+ 血管造影
（CTA/MRA/DS A）
阴性排除SAH
介入或 者手术
2周后复查 随访
.
10
SAH的监测和一般处理
• 至今尚无病例对照研究明确急性SAH患者控 制血压对再出血的影响。有综述分析发现， 服用降压药物的患者再出血风险降低，再 出血风险可能与血压波动的关系较血压本 身更密切。
.
6
急诊诊断、评估和处理
• 突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应 高度怀疑SAH的诊断（I级推荐，B级证据）
• 对可疑SHA的患者应首选CT检查。
• 当CT检查结果阴性时，腰椎穿刺检查有助 于进一步提供诊断信息（ I级推荐，B级证 据）

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019PPT

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019PPT
在SAH急性期，MRI的敏感度与CT相近，但在疾病亚急性期及慢性期，其诊断敏感度优于CT。 4.DSA：DSA是动脉瘤和bAVM诊断的金标准。
有20%~25%的aSAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉 瘤。
三、SAH临床诊断和评估：
（三）实验室和其他检查
1.腰椎穿刺：对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑 脊液可以帮助排除最近2~3周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断，但需注意排 除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊 液黄变提示陈旧性SAH。 2.血液检查：应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。 （四）诊断和鉴别诊断 （五）病情评估和临床分级
因此，许多神经外科医生不推荐对急性脑积水患者立即采取脑室外引流治疗。但对脑积水仍应 及时诊治，进展性脑积水可导致神经功能缺损、病情恶化甚至有脑疝形成的风险。
七、并发症及处理：
目前，对aSAH相关性脑积水的治疗缺乏大量证据支持。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险， 需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。回顾性病例系列研究报道腰大池引流治疗aSAH 相关性脑积水是安全的，且不增加再出血风险。
对于颅内压升高的患者，还可以使用渗透性脱水剂（如甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等）治疗，同 时血浆渗透压应维持在300~320 mOsm/kg。如果颅内压仍高于20 mmHg，可以使用止痛和镇 静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞剂治疗。
七、并发症及处理：
推荐意见：（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级 证据）。

蛛网膜下腔出血诊治指南ppt课件

蛛网膜下腔出血诊治指南ppt课件
5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内 动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是 显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确 诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
四、临床表现和诊断
ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南结果是同样的， 发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性 高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有 36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报 道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%、43%。ESO称， 尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残 疾率（1/6）仍很高。在1973年至2Βιβλιοθήκη 02年间，其病死率下 降了17%。
关于血压管理的推荐
1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以 下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。
2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步 降低血压（IV级推荐，C级证据）。
3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
五、内科治疗
ESO指南： 抗纤溶药治疗 1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩 RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有 待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。
6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血 症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
7.aSAH患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对 常见的并发症 推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需 进一步研究来确定理想的筛查方法（I级推荐，B级证据） （新推荐）。

蛛网膜下腔出血 小讲座ppt(共29张PPT)

蛛网膜下腔出血 小讲座ppt(共29张PPT)
饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。 （五）神经系统定位体征 神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。 意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷→清醒→再昏迷的病程； 脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多 限于眼球、眼眶或同侧前额； 即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动； 五、腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。 预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿 其体征出现在发病的初期持续时间相对较短，随着病情的好转瘫痪亦逐步好转。 意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷→清醒→再昏迷的病程；
• （二）头痛与呕吐
突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的 症状，常伴有呕吐颜面苍白、全身冷汗。
开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般1～2周，以 后逐渐减轻或消失。
头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。
• （三）意识及精神障碍：
多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数 患者在起病数小时发生。意识障碍的程度和持续时间 与出血部位及量、脑损害的程度有关。
等诱发再出血因素。
• 2.饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。 清醒者可进食易消化高纤维素饮食，进食速度不宜过快， 以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以 鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。
• 头痛的护理
注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视， 指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予 止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.

蛛网膜下腔出血的诊治ppt(共26张PPT)

蛛网膜下腔出血的诊治ppt(共26张PPT)

临床表现
➢ 头痛 “一生中最剧烈的疼痛”，颈项部疼痛 ➢ 老年人头痛可不明显，以精神症状或脑实质损害 ➢ 动眼神经麻痹症状
➢ 少数会出现运动及感觉障碍 ➢ 意识障碍（与预后成正比）
➢ 脑疝
➢ 脑膜刺激征、眼底改变
➢ ………
脑膜刺激征
克氏征
布氏征
临床检查
CT
CTA
DSA
CSF
并发症
➢ 再出血 ➢ 脑血管痉挛 ➢ 脑积水 ➢ 脑室积血 ➢ 丘脑下部损伤 ➢ 颅内血肿 ➢ 脑梗死 ➢ 癫痫发作
病重者护理问题
躯体移动障碍
与患者意识障碍和四肢乏力有关
有无皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
有废用综合征的危险险
与长期卧床有关
知识点补充--脑疝
定义
病因
分类
护理观察
定义
➢ 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔， 脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空腔 或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。
竭
➢ 方法：放脑脊液10-20ml/次 2次/周 ➢ 警惕脑疝、再出血及颅内感染
病重者护理问题
意识障碍
与SAH后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍有关
体温过高
与感染或体温调节中枢障碍、吸收热有关
自理能力缺陷
与绝对卧床及医源性限制有关
便秘
与长期卧床、不能正常如厕、进食量减少、肠蠕动减慢有关
用药
预防迟发性管痉挛
➢ 尼莫地平 40mg po 4-6次/d 连用21d ➢ 尼莫地平 10mg/d 6h内缓慢静脉泵入，一疗程7-14
天 ➢ 3H疗法
扩血容量 稀释血液 升高血压
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蛛网膜下腔出血诊疗指南
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
给予氨基已酸静脉注射（开始24-48小时内 给予5g，随后1.5g/hr）
蛛网膜下腔出血诊疗指南
20
破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法
1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞， 以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的 发生率（Ⅰ类，B 级）。
C 级 专家共识
蛛网膜下腔出血诊疗指南
4
背景介绍
新英格兰杂志 2006;354:387-96
美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发 布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。
新指南体现了近几年的最新进展。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
5
蛛网膜下腔出血的预防
1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的 关系尚不确定。 然而，建议使用降压药物治
蛛网膜下腔出血诊疗指南
10
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再 出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的 严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤 的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引 流的存在（Ⅱb 类，B级）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
11
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
蛛网膜下腔出血诊疗指南
7
蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准 。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
8
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
蛛网膜下腔出血诊疗指南
2
治疗建议的证据水平
A 级 资料来自于多个随机临床试验 B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级 专家共识
蛛网膜下腔出血诊疗指南
3
诊断/预后建议的证据水平
A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法 评价的前瞻性队列研究
B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一 个或多个病例－对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究
1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊 。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀 疑蛛网膜下腔出血（Ⅰ类，B 级）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
2. CT scanning for suspected 怀疑蛛网 膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（Ⅰ类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰 穿查脑脊液（Ⅰ类，B 级）。
1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ 类，B 级）。
动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！
蛛网膜下腔出血诊疗指南
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再 出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部 分。还有更为明确的措施（Ⅱb 类，B 级） 。
气道及心血管系统：ICU或NCCU密切监测
环境：减少噪音级别，较少探视次数
蛛网膜下腔出血诊疗指南
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是 阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤 溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤， 随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉 挛，可能是恰当的（Ⅱb 类，B 级）, 但需 要进一步研究。此外，在某些临床情况下也 可以考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者 的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有 利影响时（Ⅱb 类，B 级）
蛛网膜下腔出血诊疗指南
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急诊评估和手术前治疗
1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神 经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（Ⅱa 类，B级）。
2. 用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出 血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出 现，应该制定（Ⅱa 类，C 级）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
16
蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心 、肾以及其他终末器官损害（Ⅰ类，A 级） 。
动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！
蛛网膜下腔出血诊疗指南
6
蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
9
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级 ）。
据表明和/或普遍认同支持该措施 或治疗有用、有效
Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存 在着证据冲突和/或意见分歧
Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗
Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见 的充分证实
Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治
疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害
72小时内完成
蛛网膜下腔出血诊疗指南
21
破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法
2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹 簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉 瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访 血管造影。无论何时，只要可能，建议完全 闭塞动脉瘤（Ⅰ类，B 级）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行 选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和 解剖特点（Ⅰ类，B 级）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
14
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
4.当传统的血管造影不能及时进行时，可以 考虑MRA 和CTA（Ⅱb 类，B 级）。