蛛网膜下腔出血诊疗进展

2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。

为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。

二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。

脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。

三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。

在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。

四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。

需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。

2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。

五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。

2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。

3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。

4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。

5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。

六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。

蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。

各年龄组均可发病。

2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。

3．SAH常有反复发作史。

【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。

2．多无明显神经系统局灶体征。

少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。

3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。

【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。

2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。

腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。

3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。

4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。

MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。

如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。

【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。

2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。

【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。

应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。

2. 防止再出血：应用止血剂。

3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。

避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。

（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。

5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。

【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。

2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。

蛛网膜下腔出血诊疗进展蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的神经外科急症，常常给患者带来高度致残和死亡的风险。

近年来，蛛网膜下腔出血的诊疗方法和技术有了新的进展，这为患者的治疗和康复提供了希望。

蛛网膜下腔出血是指在脑与蛛网膜之间的蛛网膜下腔内发生的出血现象。

这种出血的主要原因是脑动脉瘤破裂导致血液进入蛛网膜下腔。

脑动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的病因，其他原因还包括颅内动脉瘤、颈内动脉瘤等。

蛛网膜下腔出血的症状包括极度剧烈的头痛、意识障碍、呕吐、颈项强直等。

一旦出现这些症状，需要立即进行急诊处理。

目前，临床上常用的诊断方法有脑脊液检查、脑血管造影、头颅CT（Computed Tomography）和头颅MRI（Magnetic Resonance Imaging）等。

在过去，蛛网膜下腔出血的治疗方式主要是手术切除脑动脉瘤或者修补血管异常，但这种治疗方法存在一定的风险和并发症。

随着技术的进步，介入性治疗成为了治疗蛛网膜下腔出血的重要方法。

介入性治疗通过导管经血管插入到异常的血管部位，通过堵塞或修复血管来达到治疗的目的，这种方法具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

蛛网膜下腔出血的介入治疗主要有内窥镜治疗和封堵治疗。

内窥镜治疗是通过将一个细长的导管插入颈动脉或股动脉，向脑动脉瘤的位置送达，然后用夹子将血液阻断。

封堵治疗是通过插入一根金属丝到达异常血管位置，然后通过纤维血管导管注入阻塞物质来阻塞异常血管。

除了介入治疗，药物治疗也是蛛网膜下腔出血诊疗中的重要一环。

目前常用的药物有降压药、镇痛药、抗痉挛药等。

这些药物可以帮助控制患者的血压、缓解疼痛，预防并发症的发生。

蛛网膜下腔出血的康复治疗也至关重要。

康复治疗包括神经功能训练、语言治疗、物理治疗等，旨在帮助患者恢复受损的神经功能。

患者遵循康复治疗计划，进行系统和持续的康复训练，可以提高生活质量和功能恢复程度。

总的来说，蛛网膜下腔出血的诊疗进展为患者提供了更多的治疗选择和机会。

中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。

为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。

一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。

它约占急性脑卒中的10%左右。

在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。

发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。

常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。

二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。

疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。

2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。

3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。

4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。

5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。

6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。

三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。

2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。

但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。

3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。

四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。

（2）保持病房安静、舒适，减少探视。

（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。

（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（5）维持水、电解质和酸碱平衡。

2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。

如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。

【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】subarachnoid hemorrhage【别名】蛛网膜下出血【ICD号】I60.9【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因为颅内动脉瘤。

据国外文献报道，颅内动脉瘤约占SAH的85%。

值得注意的是有患者在SAH发病后第1次全脑血管造影并未发现动脉瘤，在1周或2周后复查造影时才发现动脉瘤，这提醒临床医师对造影阴性的患者不要轻易放过。

脑血管畸形是SAH的另一个重要原因。

多数脑血管畸形患者在发生SAH的同时并发脑内血肿或脑室内血肿。

单就脑血管畸形来讲，绝大多数患者表现为脑内血肿而不是SAH。

患者造影阴性，头部CT表现也非中脑周围出血，虽经复查造影，也未发现出血原因。

究其原因，可能是动脉瘤血栓形成、隐匿性血管畸形、肿瘤卒中、高血压病、出血后血管痉挛及造影的技术设备所致。

综合各方面资料，对于造影阴性的SAH患者需要特别留意：①硬脑膜动静脉瘘向皮层引流；②颈内动脉海绵窦瘘向脑皮层静脉引流；③脊髓的动静脉畸形。

这3种疾病均可以SAH发病，因此必要时可行颈外系统造影及脊髓血管造影检查。

2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：经颅多普勒检查：SAH后脑血管痉挛的血管造影的表现是一种异常的狭窄，可以表现为局限性、节段性或弥漫性，是动脉瘤性SAH导致死亡的主要原因之一。

近年来，寻找一种简便、安全快速的诊断方法对脑血管痉挛的及早诊治显得尤为重要。

自上世纪80年代应用经颅多普勒(TCD)技术以来，为临床及科研提供了无创性检测脑血流动力学的新方法，TCD可根据血流速度的变化来估计血管的管径的变化情况，从而判断脑血管痉挛及其严重程度。

Aas l id和Ca tt in等先后论述TCD对诊断SAH后脑血管痉挛的可靠性，提出脑血流速度的升高与脑血管造影所示血管狭窄呈正相关，并进一步指出TCD检测方法以双侧大脑中动脉(M CA)为主，而大脑前动脉(ACA)由于有前交通动脉的影响，存在侧支循环效应，不作为标准检测血管。

蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。

其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。

诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。

神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。

全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。

诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。

确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。

超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。

脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。

治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。

出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。

同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。

脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。

这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。

在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。

约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。

15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。

因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。

为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。

为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。

一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。

医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。

2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。

对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。

3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。

MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。

二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。

2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。

钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。

3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。

血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。

4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。

手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。

5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。

针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。

三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。