自带药物输液知情同意书

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书

本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：

1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：

- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________

医生签名：____________________________ 日期：__________________

北街社区卫生服务中心

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 籍贯：

住址： 联系电话：

诊断：

药品来源：

药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑以服务患者为宗旨，方便病人治疗，对持有公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名： 年 月 日

病人自带药品输液/注射知情同意书

尊敬的患者：

感谢您对我院的信任。鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明

1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知

1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程

1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应

在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明

本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示

若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明

1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。 2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________

定安县人民医院

自带药品使用知情同意书

患者姓名 科室 床号 住院号

告知时间 年 月 日 时 分

告知内容

。

备注：本院只提供自备药品的注射服务。自备药品注射服务过程所产生的不良后果，本院概不负责，只提供必要的应急措施。

医生已将上述内容清晰告知。

自备及本院提供药品明细表

药名 规格 数量 批号 有效期 厂家 来源

被告知者签名（手印）： 告知医生签名： 告知药师签名：

自备药品使用审批表

姓名 性

别 年

龄

门诊号

住院号

诊断

自备药品名称及使用理由：

医师签名：

年 月 日

患者使用自备药品责任 我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症；

●患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

●有关药物的副反应。

●其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。

上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医生使用自备药品，签字为证。

患者或家属签名：