急诊自带药品输液、注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书

患者及家属：

鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我单位善意拒绝患者及家属自带药品来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责，考虑到方便病人治疗，我单位拟根据您及您家属的要求，为您进行注射或静脉输液自带药品，但不承担自带药品注射/输液产生的后果。

为了您的医疗安全，根据《医安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

1、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。

2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。您虽已提供了其他医疗机构病历处方、注射证、药品购买发票，但药品的质量在以下环节可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）在您购买后存储过程中；

3、青霉素类、头孢类等需作皮试药品您虽已做皮试，结果呈（-）或在本次注射前您已使用过，但仍可因患者体质因素出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。

4. 白蛋白、丙种球蛋白、其他血液制品、干扰素、抗肿瘤药品、胰岛素等生物制品的储存和转运过程中更容易变质导致风险；

5、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时可及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液或其他注射治疗完毕后留院观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

自带药品来源、名称及批号：

在此请确认：

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书

本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：

1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：

- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________

医生签名：____________________________ 日期：__________________

关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书

为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。

为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：

1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。

2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。

3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。

以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。

告知人签名： 时间：

患者签名：

患者授权人签名：

时间：

北街社区卫生服务中心

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 籍贯：

住址： 联系电话：

诊断：

药品来源：

药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑以服务患者为宗旨，方便病人治疗，对持有公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名： 年 月 日