儿科入院评估单

xx县人民医院

小儿患者护理评估记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

入院日期 时间 诊断：

入院陪送：□家人 □他科医护人员 □其它

一、患儿入院护理评估记录

既往史：□无□不详□有：所患疾病名称

过敏史：□无□不详□有：过敏药物 过敏食物 其它

饮食：□正常□其它 饮食种类：□母乳□混合喂养□人工喂养□儿童饮食□其它

睡眠： □正常 □其它

排尿情况： □正常 □留置导尿 □尿失禁 □潴留 □造口 □其它

排便情况： □正常 □大便失禁 □便秘 □腹泻 □造口 □其它

带管情况： □无 □有 (1)名称 置管日期 通畅度

(2)名称 置管日期 通畅度

皮肤情况： □正常 □浮肿 □出血点 □紫癜 □淤斑 □黄染 □苍白

□紫绀 □脱皮 □破溃 □皮疹 □其他

儿科入院评估单

一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三

2. 性别：男

3. 年龄：8岁

4. 住院号：P123456789

二、主要症状描述

患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。

三、既往病史

1. 过敏史：无

2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。

3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。

四、体格检查

1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。

2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。

3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。

4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。

5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。 6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。

7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。

8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。

9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。

10. 神经系统：无明显异常。

五、辅助检查

1. 血常规：

- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）

- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）

- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）

- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）

- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）

2. 呼吸道病原学检测：

- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。

3. 胸部X线检查：

- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。

六、初步诊断

根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。

七、治疗方案 1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。

儿科入院评估单

评估单编号：PED-2022-001

日期：2022年10月15日

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：5岁

住址：XX市XX区XX街道XX号

联系电话：XXX-XXXXXXX

主诉：

患儿因持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状，家长希翼入院评估并寻求治疗建议。

现病史：

患儿于一周前开始浮现高热、咳嗽、咳痰症状，伴有乏力、食欲不振。家长自行赋予退热药物，但症状未见明显缓解。近两天病情进一步加重，高热持续不退，咳嗽加剧，咳痰增多，并伴有呼吸难点。

既往史：

患儿无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：

患儿父母无遗传病史，家族中无类似疾病。 个人史：

患儿生长发育正常，无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查：

普通情况：患儿神志清醒，精神状态可，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。

体温：38.5℃

呼吸频率：26次/分钟

心率：110次/分钟

血压：100/70 mmHg

皮肤：无黄染、皮疹、出血点等异常

呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，呼吸音减弱

心脏听诊：心率齐，无杂音

腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及

神经系统：神经系统检查未见明显异常

辅助检查：

1. 血常规：

- 白细胞计数：12.5×10^9/L

- 中性粒细胞计数：9.8×10^9/L

- 淋巴细胞计数：1.2×10^9/L

- 血红蛋白：120 g/L - 血小板计数：250×10^9/L

2. 胸部X线片：显示双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润阴影

3. 喉咙拭子培养：细菌培养结果待出

初步诊断：

根据患儿的临床表现、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为：

1. 儿童肺炎：根据患儿的高热、咳嗽、咳痰、呼吸难点等症状，体格检查发现双肺湿性啰音及胸部X线片显示双肺下叶斑片状浸润阴影，初步考虑为儿童肺炎。

2. 待细菌培养结果出来后，根据培养结果可能进一步明确病原体。

治疗计划：

儿科入院评估单

引言概述：

儿科入院评估单是医疗机构在儿童入院时使用的一种工具，用于全面评估儿童的身体状况和健康问题。这份评估单是儿科医生和护士对患儿进行初步评估的重要依据，有助于制定个性化的治疗计划和护理方案。本文将从四个方面详细阐述儿科入院评估单的内容和作用。

一、患儿基本信息

1.1 姓名和年龄：评估单中会记录患儿的姓名和年龄，这是最基本的个人信息，有助于医生和护士快速了解患儿的年龄段和生理特点。

1.2 性别和身高体重：性别和身高体重是评估患儿生长发育情况的重要指标，对于判断营养状况和制定饮食计划具有重要意义。

1.3 家庭住址和联系方式：了解患儿的家庭住址和联系方式，有助于医护人员与家属进行及时沟通，并提供必要的家庭支持。

二、既往病史和家族史

2.1 既往病史：评估单会详细记录患儿的既往病史，包括手术史、过敏史、慢性疾病史等。这些信息对于医生判断患儿的病情和制定治疗方案至关重要。

2.2 家族史：了解患儿的家族史，可以匡助医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险，从而采取相应的预防和治疗措施。

2.3 用药史：评估单中还会记录患儿的用药史，包括过去使用的药物种类和剂量。这有助于医生了解患儿对药物的反应和耐受性，避免不必要的药物重复使用。

三、体格检查

3.1 生命体征：评估单中会记录患儿的生命体征，包括体温、呼吸频率、心率和血压等。这些指标可以反映患儿的生理功能状态，匡助医生判断疾病的严重程度。

3.2 皮肤和黏膜：评估单中会对患儿的皮肤和黏膜进行检查，观察是否有皮疹、瘀斑、黄疸等异常表现，这些都是疾病的重要体征。

3.3 器官系统检查：评估单还包括对患儿各个器官系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。这些检查有助于医生了解患儿的器官功能是否正常，是否存在异常体征。

四、辅助检查和诊断

4.1 实验室检查：评估单中会记录患儿的实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等。这些检查可以提供更为客观的疾病诊断依据，匡助医生制定治疗方案。