儿科入院护理评估单

xx县人民医院

小儿患者护理评估记录单

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

入院日期 时间 诊断：

入院陪送：□家人 □他科医护人员 □其它

一、患儿入院护理评估记录

既往史：□无□不详□有：所患疾病名称

过敏史：□无□不详□有：过敏药物 过敏食物 其它

饮食：□正常□其它 饮食种类：□母乳□混合喂养□人工喂养□儿童饮食□其它

睡眠： □正常 □其它

排尿情况： □正常 □留置导尿 □尿失禁 □潴留 □造口 □其它

排便情况： □正常 □大便失禁 □便秘 □腹泻 □造口 □其它

带管情况： □无 □有 (1)名称 置管日期 通畅度

(2)名称 置管日期 通畅度

皮肤情况： □正常 □浮肿 □出血点 □紫癜 □淤斑 □黄染 □苍白

□紫绀 □脱皮 □破溃 □皮疹 □其他

儿科住院患儿首次护理评估单

科别 床号 姓名 年龄 岁

住院号 入院诊断

入院方式：口步行 口扶行 口抱入 口平车 口其他

意识状态：口清楚 口嗜睡 口模糊 口昏睡 口昏迷

皮肤黏膜：口正常 口浮肿 口出血点 口紫癜 口淤斑 口黄染 口苍白 口紫绀

口脱皮 口破溃 口皮疹 口其他

饮 食：口母乳 口部分母乳 口人工喂养 口普食 口治疗饮食

口其他

排 便： 口正常 □便秘（1次/ 日；辅助排便：□无 □有： ）

□腹泻（ 次/日） □失禁 □造瘘 口其他

排 尿：口正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □膀胱造瘘

口其他

过 敏 史：药物：□无 □不详 □有

儿科入院评估单

一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三

2. 性别：男

3. 年龄：8岁

4. 住院号：P123456789

二、主要症状描述

患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。

三、既往病史

1. 过敏史：无

2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。

3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。

四、体格检查

1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。

2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。

3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。

4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。

5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。 6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。

7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。

8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。

9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。

10. 神经系统：无明显异常。

五、辅助检查

1. 血常规：

- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）

- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）

- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）

- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）

- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）

2. 呼吸道病原学检测：

- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。

3. 胸部X线检查：

- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。

六、初步诊断

根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。

七、治疗方案 1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。

儿科入院评估单

引言概述：

儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以帮助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。

一、患儿基本信息

1.1 患儿姓名、性别、年龄

评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。这些信息可以帮助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。

1.2 家庭住址、联系方式

评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。这些信息可以帮助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。

1.3 监护人信息

评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。这些信息可以帮助医生与患儿的监护人保持紧密联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。

二、病情评估

2.1 主诉和现病史 评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。主诉是指患儿或家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。

2.2 既往史和家族史

评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或其他相关疾病。通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。

2.3 体格检查和辅助检查结果

评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。

三、心理社会评估

3.1 患儿和家庭的心理状态